生物化學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)高脂血癥性急性胰腺炎臟器衰竭的臨床價(jià)值

董元航 李宗遠(yuǎn) 吳洪玉 李磊 朱建偉 杜奕奇 孔祥毓

1海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433

急性胰腺炎(AP)是消化內(nèi)科常見(jiàn)急癥，持續(xù)臟器功能衰竭(persistent organ failure，POF)為AP重癥化的標(biāo)志性并發(fā)癥，其病死率高達(dá)30%[1]。高脂血癥是誘發(fā)AP的重要病因，由高脂血癥誘發(fā)的AP在所有AP病例中占12%～38%[2]。近年來(lái)高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，研究表明高脂血癥是AP伴發(fā)POF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HLAP患者血脂越高，POF及胰周感染的發(fā)病率越高，患者預(yù)后越差[3]。對(duì)HLAP患者伴發(fā)POF進(jìn)行早期識(shí)別、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療具有重要意義。目前對(duì)POF早期預(yù)測(cè)主要依賴APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP評(píng)分，但上述評(píng)分系統(tǒng)包含的指標(biāo)較多，計(jì)算煩瑣，臨床實(shí)用性受限[4]。紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)和肌酐(creatinine，Cr)為臨床常用的客觀血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)與AP嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5-6]，但尚未見(jiàn)Hct、BUN及Cr預(yù)測(cè)HLAP并發(fā)POF的相關(guān)報(bào)道。本研究以臨床常用的APACHEⅡ及BISAP評(píng)分作為對(duì)照，探討Hct、BUN及Cr對(duì)HLAP并發(fā)POF的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2017年12月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科收治的HLAP患者臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AP和高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病72 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不足18歲；(2)AP發(fā)病72 h后入院；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)未簽署知情同意書(shū)。

二、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．AP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：(1)腹痛符合AP特征(急性持續(xù)、嚴(yán)重的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶活性和(或)脂肪酶活性≥正常值上限3倍；(3)影像學(xué)檢查(CT、MRI或超聲)發(fā)現(xiàn)有AP的特征性改變。

2．高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：三酰甘油>11.3 mmol/L，或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L、但血清呈乳狀，且排除膽管結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙、藥物性AP、細(xì)菌病毒感染等病因。

3．POF診斷標(biāo)準(zhǔn)：器官功能衰竭持續(xù)48 h以上。器官功能衰竭包括：(1)心血管系統(tǒng)，定義為液體復(fù)蘇后休克(收縮壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)持續(xù)存在；(2)呼吸系統(tǒng)，定義為正常大氣壓下動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg或需要機(jī)械通氣；(3)腎臟，定義為補(bǔ)液后血清Cr≥176.8 μmol/L或無(wú)腎臟基礎(chǔ)疾病的患者需要血液透析[6]。

三、治療

按照2013年中國(guó)急性胰腺炎診治指南[7]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括密切監(jiān)測(cè)生命體征，早期液體復(fù)蘇，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，積極處理腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥，合并胰周膿腫患者行經(jīng)皮、經(jīng)胃引流或開(kāi)腹手術(shù)引流。

四、Hct及血清Cr、BUN水平測(cè)定

入院2 h內(nèi)采集患者外周靜脈血，部分注入EDTA-K2抗凝管，使用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hct；部分注入普通玻璃管，離心分離血清，使用血液生化分析儀檢測(cè)血清BUN及Cr水平。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者的臨床特征

本研究共納入157例HLAP患者，最終病情進(jìn)展并發(fā)POF 51例(POF組)，占32%，未并發(fā)POF 106例(無(wú)POF組)，占68%。其中單發(fā)呼吸衰竭21例，單發(fā)腎衰竭10例，單發(fā)心臟衰竭5例，合并發(fā)生呼吸衰竭與腎衰竭15例。兩組HLAP患者的性別、年齡、Hct的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；POF組HLAP患者入院24 h內(nèi)的血清BUN和Cr水平、APACHEⅡ和BISAP評(píng)分均顯著高于無(wú)POF組HLAP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組HLAP患者的臨床資料比較

二、血Hct、Cr、BUN水平預(yù)測(cè)HLAP并發(fā)POF的效能

血 Hct、Cr、BUN、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)HLAP并發(fā)POF的ROC曲線見(jiàn)圖1，這些指標(biāo)的AUC分別為0.56(95%CI0.46～0.66)、0.77(95%CI0.69～0.86)、0.71(95%CI0.61～0.81)、0.80(95%CI0.72～0.88)、0.80(95%CI0.73～0.87)，Hct預(yù)測(cè)HLAP并發(fā)POF的效能較差，故剔除。Cr、BUN、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分的約登指數(shù)分別為0.520、0.473、0.467、0.473，得到的最佳預(yù)測(cè)HLAP并發(fā)POF的臨界值分別為130 μmol/L、8.95 mmol/L、8分和3分，預(yù)測(cè)HLAP并發(fā)POF的特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高(表2)，DeLong檢驗(yàn)顯示4個(gè)指標(biāo)間預(yù)測(cè)效能的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Cr和BUN對(duì)HLAP患者并發(fā)POF的預(yù)測(cè)效能與APACHEⅡ評(píng)分和BISAP評(píng)分相當(dāng)。

圖1 Hct、Cr、BUN、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)HLAP并發(fā)POF的ROC曲線

表2Hct、Cr、BUN、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)HLAP患者并發(fā)POF的效能(%)

指標(biāo)敏感度特異度準(zhǔn)確度陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值Cr5399848196BUN5394818182APACHEⅡ評(píng)分6384778265BISAP評(píng)分5385757963

討 論

評(píng)分系統(tǒng)為目前臨床上判斷AP嚴(yán)重程度的重要手段，然而最新的一項(xiàng)大數(shù)據(jù)前瞻性研究顯示，現(xiàn)行的AP評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)POF方面效果相似，且效能一般[6]。這些評(píng)分系統(tǒng)由多項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，計(jì)算復(fù)雜，常規(guī)使用頻率不高而假陽(yáng)性率高，無(wú)法替代醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)做出的主觀判斷，臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值有限[4]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有實(shí)時(shí)、客觀、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)單一標(biāo)志物進(jìn)行AP嚴(yán)重程度判斷簡(jiǎn)單易行，因此尋找單一分子標(biāo)志物預(yù)測(cè)POF成為目前研究的熱點(diǎn)。已有研究顯示C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)1、IL-6、IL-8、BUN、Hct及Cr等指標(biāo)可單獨(dú)作為AP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子[8]。其中CRP是研究最多的AP嚴(yán)重程度標(biāo)志物，且與AP的嚴(yán)重程度及病死率密切相關(guān)[9]。然而CRP需要發(fā)病后48～72 h才能達(dá)到真實(shí)值，錯(cuò)過(guò)了SAP早期液體復(fù)蘇的黃金期(24 h)，臨床指導(dǎo)意義不大[10]。

BUN、Hct及Cr是臨床上患者入院時(shí)的常規(guī)檢查項(xiàng)目，成為本研究預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的首選標(biāo)志物。一項(xiàng)大樣本研究顯示，與其他分子標(biāo)志物相比，入院后的Hct及24 h后BUN的升高可用于預(yù)測(cè)AP是否存在POF，而血Cr水平診斷效能較差[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)BUN和Cr預(yù)測(cè)HLAP是否并發(fā)POF的準(zhǔn)確性較好，但Hct對(duì)HLAP并發(fā)POF的預(yù)測(cè)能力較差。這可能是兩項(xiàng)研究中納入研究病例的病因?qū)W不同所致。值得注意的是，HLAP患者血紅蛋白普遍較低，可能影響了Hct對(duì)POF的預(yù)測(cè)效能。通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，BUN及Cr診斷的準(zhǔn)確性與APACHEⅡ、BISAP評(píng)分相似，但它們?cè)\斷的敏感度較低，僅為53%，提示其漏診的可能性較大，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予以注意。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突