甲狀腺微小乳頭狀癌與結節性甲狀腺腫的超聲灰階比值對照研究

徐陳柯 俞麗芳 韓志江 雷志鍇 方建華

回聲強度是超聲檢查評估甲狀腺結節良、惡性的重要參數，依據頸部帶狀肌和甲狀腺回聲強度，通常把結節回聲強度分為無回聲、極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲[1]。近年來，雖然低和極低回聲對甲狀腺惡性結節的診斷價值已得到許多學者認可[2]，但前者的特異度和后者的靈敏度均較低，遠不能滿足臨床需要[3-7]，而且兩者的判斷均存在較大的主觀性，如果能夠量化甲狀腺結節的回聲水平，將在很大程度上提高超聲檢查診斷甲狀腺結節的效能。本研究通過對93例PTMC患者共115枚結節與78例MNG患者共92枚結節的超聲灰階比值（ultrasound gray scale ratio，UGSR）進行對比分析，旨在量化超聲聲像圖的回聲強度，為PTMC與MNG鑒別診斷提供更客觀的依據。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧分析2017年1月至2018年10月經病理證實的349例患者（共433枚結節）的超聲資料，所有納入患者均于本院先后進行了門診甲狀腺常規超聲檢查和術前超聲定位檢查，通過RADinfo閱片系統，分別對兩組中的甲狀腺結節及同一增益水平甲狀腺組織的灰階值進行測量并計算UGSR，UGSR=甲狀腺結節灰階值/同一增益水平甲狀腺組織灰階值。將患者門診常規超聲檢查結果作為門診檢查組，術前超聲定位檢查作為術前定位組，并進一步取兩組的均值作為均值組。排除標準：（1）結節直徑＞1.0cm 或＜0.4cm，排除 102 例患者共125枚結節；（2）以囊性為主的結節，排除46例患者共60枚結節；（3）鈣化顯著影響測量的結節，排除12例患者共18枚結節；（4）甲狀腺回聲改變明顯，且病理提示橋本甲狀腺炎者，排除18例共23枚結節。最終171例患者207枚結節納入本研究，包括82例PTMC患者共104枚結節和67例MNG患者共79枚結節，此外另有11例患者同時包含11枚PTMC和13枚MNG結節。結節大小 0.4～1.0（0.71±0.18）cm；患者男 36 例，女135 例，年齡 23～78（46.80±11.82）歲。

1.2 儀器和方法 應用Esaote My Lab Twice、邁瑞Resona 7s及Philips HD 11 XE等超聲診斷儀，配備線陣探頭，頻率為4～13MHz。患者仰臥位，頭部后仰，暴露頸前區，對病灶進行縱切面、橫切面和斜切面等多切面掃查，觀察甲狀腺結節的數目、大小、形態、邊界、周邊聲暈、內部回聲、鈣化、結節內部和周邊血供，以及雙側頸部淋巴結情況，并將圖像與檢查報告保存于PACS系統中。

由2位主治和主治以上職稱的超聲科醫師在不了解病理結果的前提下，共同對入選的超聲圖像進行分析，協商確定結節和周圍正常甲狀腺組織感興趣區域（region of interest，ROI），采用 RADinfo 閱片系統對超聲圖像進行測量。測量結節ROI時，采用超聲縱切圖像，避開鈣化和壞死液化區。對于回聲均勻結節，ROI應＞1/2結節面積；對于回聲不均勻結節，選取該結節主要回聲區域進行測量，同樣采取＞1/2該回聲區面積的ROI；測量結節周圍甲狀腺組織灰階值時，盡量選取與測量結節同一橫向水平的區域，測量范圍與結節ROI大小相同，結果取兩次測量結果的平均值，見圖1-2。

圖1 0.6cm PTMC結節的UGSR測量示意圖 [a：PTMC平均灰階值58.577594；b：同一增益水平甲狀腺平均灰階值122.827338；UGSR 為 0.476910（58.577594/122.827338）]

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗。門診檢查組與術前定位組UGSR的一致性檢驗采用可靠性分析。繪制UGSR分別對3組內PTMC和MNG鑒別診斷的ROC曲線，分析各組ROC曲線AUC及UGSR診斷PTMC的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值及陰性預測值，尋找最佳UGSR。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

門診檢查組、術前定位組及均值組UGSR分別為0.64±0.22、0.64±0.22 和 0.64±0.20，3 組間比較差異無統計學意義（F=0.00，P=0.99）。門診檢查組 PTMC 和 MNG的 UGSR 分別為 0.53±0.14 和 0.78±0.22，差異有統計學意義（t=13.69，P=0.00）；術前定位組 PTMC 和 MNG 的UGSR 分別為 0.54±0.14 和 0.77±0.23，差異有統計學意義（t=20.73，P=0.00）；均值組 PTMC 和 MNG 的 UGSR 分別為 0.54±0.12 和 0.77±0.21，差異有統計學意義（t=25.36，P=0.00）。UGSR 在 3組中對 PTMC 和MNG 鑒別的 ROC 曲線 AUC 分別為 0.829、0.805 和 0.833，當 UGSR分別為 0.648、0.646 和 0.657 時約登指數最大，分別為0.592、0.541 和 0.615，診斷 PTMC 的靈敏度和特異度分別為 0.809 和 0.783、0.791 和 0.750 及 0.843 和 0.772，見圖3。門診檢查組和術前定位組間UGSR值一致性較好（ICC=0.75，P=0.97）。

圖3UGSR對PTMC和MNG鑒別的ROC曲線

3 討論

PTMC是45歲以上人群發病率最高的甲狀腺惡性腫瘤，且增長速度最快，在所有診斷的甲狀腺癌中所占的權重最大[8-9]。PTMC超聲圖像多表現為低回聲和極低回聲，以極低回聲尤為明顯，但兩者間的差異肉眼很難判斷，易受觀察者主觀影響。不同研究報道兩者在甲狀腺惡性病變中的診斷效能差異較大，其中低回聲的靈敏度和特異度為 62%～95.3%和 21.8%～67.7%[3-5]，極低回聲的靈敏度和特異度為 17.1%～41.4%和 90.9%～98.8%[6-9]。顯然，低回聲的特異度和極低回聲的靈敏度已不能滿足快速發展的甲狀腺癌整體學術水平，有待尋求量化評估甲狀腺結節回聲強度特征的方法。

2013 年，Erol等[10]提出病變回聲強度比值（lesion echogenicity ratios，LER）的概念，即乳腺周圍脂肪小葉和病變的UGSR，研究結果顯示惡性病變的LER明顯高于良性病變。以上研究雖然對乳腺的超聲回聲水平進行了量化，但其研究未考慮以下3方面因素，包括：（1）月經周期和年齡等生理因素會對LER產生影響；（2）病變鄰近的脂肪常散在分布，測量不同的區域獲得的結果會存在一定差異；（3）不同機型、增益水平、動態范圍、頻率和操作者等均可能對LER造成影響。在前期研究中，筆者團隊首次提出了UGSR的概念，并用于PTMC和MNG的鑒別診斷，結果顯示UGSR在兩者的鑒別診斷中具有重要價值[11-12]。顯然，采用UGSR對甲狀腺病變進行研究，不受患者年齡等生理因素和病變鄰近脂肪組織分布的影響，但是否受不同機型、增益水平、操作者等眾多因素影響有待進一步研究。此次研究旨在進一步探討UGSR在不同機型、增益水平、動態范圍、頻率和操作者等因素綜合影響下對PTMC和MNG的鑒別診斷價值。因同一患者術前均至少行2次超聲檢查，故筆者將同一組PTMC與MNG患者的2次檢查結果分別設為門診檢查組和術前定位組，并將2次檢查的UGSR均值設為均值組，結果顯示3組間UGSR差異無統計學意義，并且門診檢查組和術前定位組測得的UGSR一致性較高（ICC=0.75，P=0.97）。3 組中比較結果均顯示 PTMC的UGSR明顯低于MNG。進一步建立ROC曲線，結果顯示UGSR對PTMC和MNG鑒別的ROC曲線AUC分別為 0.829、0.805 和 0.833。當 UGSR 分別為 0.648、0.646 和 0.657 時約登指數最大，分別為 0.592、0.541 和0.615，診斷PTMC的靈敏度和特異度分別為0.809和0.783、0.791 和 0.750 及 0.843 和0.772，與前期研究結果接近[11-12]，且特異度均高于既往文獻報道[4-7]。隨著UGSR的降低，各組診斷PTMC的靈敏度均不同程度降低，而特異度有所增高，降低了假陽性率，這對減少不必要的手術干預具有重要意義。由此，本研究提示UGSR是PTMC和MNG鑒別診斷中的一個較可靠的量化參數。

綜上所述，在不同機型、增益水平、動態范圍、頻率和操作者等眾多因素影響下，測得UGSR一致性較高，且操作簡單，用于PTMC和MNG的定量評估和鑒別，值得推廣應用。但本研究尚存在以下不足：（1）本文為回顧性分析，不可避免的存在選擇偏倚；（2）本研究數據均來源于同一醫療單位，且樣本量有限，有待多中心及進一步擴大樣本研究；（3）不同患者、操作者及設備等因素各自對UGSR的影響有待后續研究。