溫州市學齡期兒童孤獨癥譜系障礙的患病情況調查

梁莉丹 項炳武 劉伊甸 劉嬋 涂豐霞 湯行錄 陳翔

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）是一組以社會交往障礙，語言交流障礙、興趣或活動范圍狹窄以及重復刻板行為為主要特征的神經發育障礙，主要包括典型孤獨癥（classical autism）、Asperger綜合征（asperger syndrome，AS）、兒童瓦解性精神障礙（childhood onset dismtegrative，CDD）和廣泛性發育障礙（pervasive developmental disorder-nototherwise specified，PDD-NOS）等亞型[1-2]。2013年5月美國精神病學會發布精神疾病診斷統計手冊第5版（DSM-V）[3]，最新版本中將ASD列為神經發育障礙這一大類別中的一種，ASD在我國屬于精神類殘障。ASD被認為是多種遺傳因素和（或）環境等非遺傳因素共同作用的結果，既往報道顯示孕產期不良因素、異常家族史、父母性格及不良教育方式等為其相關因素[4]。隨著我國計劃生育政策的變化，從2015年全面實施二孩政策，新生兒出生數量較以往將明顯增加。溫州市尚未進行過關于ASD的大規模流行病學調查，本研究采用隨機整群收樣的方法，了解溫州市6～12歲兒童ASD患病率情況及其共患病和患病危險因素，為進一步研究該病提供資料，實現臨床ASD患兒的早期診斷和針對性干預。

1 對象和方法

1.1 對象 隨機選取溫州市平陽縣（從溫州市5個下轄縣中隨機抽取）的水頭鎮、蕭江鎮，再從公安局獲得屬水頭鎮、蕭江鎮戶籍于2002年1月1日至2008年12月31日出生的兒童進行問卷調查，共回收問卷13 987例，男 7 006 例，女 6 981 例，男女比例為 1.003:1；年齡6～12（9±1）歲。

1.2 方法 調查過程分為初步篩查、現場觀察、臨床診斷和評估、驗證診斷4個階段。第一階段使用問卷篩查的方法；第二階段由專家團隊對問卷篩查出的可疑ASD兒童進行現場觀察；第三階段對現場觀察出的可疑ASD兒童至我院進行ASD的DSM-V的臨床診斷；第四階段對DSM-V臨床診斷的ASD兒童進行韋克斯勒兒童發育量表（WISC-R）測試，完成智商評估，進行孤獨癥診斷觀察量表（ADOS）、孤獨癥診斷訪談量表（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R） 驗證診斷。評估人員均進行專門培訓，獲評估資質，評估結果具有良好的一致性。

1.3 評定標準 評定標準包括家長和學生班主任填的社會行為和溝通能力篩查量表（ASRS）和DSM-V診斷[3]及ADOS[5]、ADI-R和韋克斯勒兒童智力測驗量表（WISC-R）[6]等。

1.3.1 ASRS ASRS是美國芝加哥大學精神病學教授根據ICD-10對孤獨癥的定義，發展出針對父母或教師的篩查問卷，適用于6～18歲兒童。2014年國內上海復旦大學附屬兒科醫院首次將ASRS翻譯成中文版，并首次在國內應用于大樣本流調，ASRS量表經過本土化的改編和嚴格測試，內部一致性與可信度較好，顯示了較好的篩查效果。ASRS分教師版和家長版，教師版和家長版問卷分別在10～15min內完成填寫，ASRS共71題，共包括3個核心部分：社會交互作用質的缺陷、語言及交流方面的異常、刻板、局限、重復的興趣與行為。ASRS量表評分標準與方法因各個項目而異，按0～4分五級評分，其中3或4分表示該項目的異常明確存在，只是程度上的差異；2分表示該項目存在可疑異常；1分表示界于有／無該類癥狀之間；0分為無異常。評測需由經過專門培訓的評定者主持，向父母或教師介紹填表須知，再由父母或教師根據孩子的具體情況，嚴格打分。ASRS量表在歐美一些國家，已經成為ADI-R的伴隨工具使用，因為ASRS與ADI-R呈高度相關性。

1.3.2 DSM-V DSM-V是一本診斷心理和行為情況的工具手冊，于2013年5月18日正式推出[3]。這本手冊由美國精神病學會修改與編寫，在ASD診斷方面與第4版手冊相比（DSM-IV）進行了一些更新。這些修改反映了現階段對ASD的了解，提供了對ASD更加準確更全面的診斷標準。

1.3.3 WISC-R WISC-R 該量表適用于 6～16 歲兒童的智商測試。WISC-R含12個分測驗：言語分量表有6個分測驗，包括知識、領悟、算術、相似性、詞匯和數字廣度。操作分量表有6個分測驗，包括填圖、圖片排列、積木圖案、拼圖、編碼和迷津。數字廣度和迷津兩個分測驗作為備用測驗。在計算智商時，只用10個分測驗。該量表的信、效度系數很高，是一種好的兒童智力測量工具[6]。

1.3.4 ADOS 美國芝加哥大學精神病學勞德教授等制訂了ADI-R和ADOS[5]。ADOS是一種半結構化的評估工具，其中設置了大量有關社會互動、日常生活的游戲和訪談，包含了一系列標準化、層層遞進的活動和材料。通過觀察兒童在游戲中的表現和對材料的使用，重點對他們的溝通、社會交往及使用材料時的想象能力加以評估。ADOS量表由4個模塊組成，每個模塊需用時35～40min。ADOS特點是可以根據評測對象的語言能力（從無表達性語言到言語流暢）選擇適合其發展水平的模塊。進行每個模塊時都詳加記錄，在活動結束后根據記錄作出整體評估[5]。

1.3.5 ADI-R ADI-R 是根據 ICD-10 對孤獨癥的定義，發展出的針對父母或兒童主要撫養人的一種標準化訪談問卷，評估約需時90～120min[5]。包括三個核心部分：社會交互作用質的缺陷、語言及交流方面的異常、刻板、局限、重復的興趣與行為。另外還有涉及ASD患兒一些特殊能力或天賦的項目（諸如記憶、音樂、繪畫、閱讀等）。量表評分標準與方法因各個項目而異，一般按0～3分評分，其中2或3分表示該項目的異常明確存在，只是程度上的差異；1分表示界于有/無該類癥狀之間；0分為無異常。評測需由經過專門培訓的評估者主持，要求父母（或者患兒的主要看護人）就每一個項目向

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，計數資料的比較采用χ2檢驗。ASD組和非ASD組患病危險因素采用多因素非條件logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 根據ASRS問卷標準篩查出可疑ASD兒童7 639例，對這7 639例兒童進行現場觀察，現場觀察出可疑ASD兒童241例，至我院予DSM-V臨床診斷，按照DSM-V臨床診斷標準，并經ADOS和ADI-R評估驗證診斷。

2.2 ASD患病率 本次調查中共確診ASD兒童25例，男 21例，女 4例，平均年齡（10±1）歲，男女比例為5.25∶1；本地區 ASD 患病率為 1.78‰，其中典型孤獨癥（Classical ASD）13例，高功能孤獨癥（High functioning autism，HFA）6例，阿斯伯格綜合征（asperger syndrome，AS）2例，PDD-NOS（包括非典型孤獨癥）4例，不同亞型的檢出情況和所占比例見表1。評估者提供患兒的具體行為細節，而非僅僅做出有或無的籠統判斷。在歐美一些國家，ADOS和ADI-R已成為ASD診斷的金標準。

表1 不同亞型ASD患病情況的比較

1.4 質量控制

1.4.1 人員培訓 人員培訓分為醫務人員和教師的培訓。前者主要針對進行流行病學調查的醫生、評估人員、研究生進行標準化培訓。包括流調程序、問卷發放、回收流程設置及評估人員的規范化培訓及DSM-V專業知識的培訓等；后者主要針對所選取流調區內的73所小學教師進行培訓，包括家長告知及知情同意、流調程序及注意事項、問卷核查等的培訓。

1.4.2 問卷有效性和無效性定義 家長知情同意自愿參與調查，并完整填寫的為有效問卷，存在1項缺項的為無效問卷。

1.4.3 數據核查和處理 對回收的問卷進行核查和編號，遺漏的信息在二次入校時由教師和家長補充填寫完整，對于不可避免的錯漏數據進行偏倚校正；數據錄入前對數據錄入員進行培訓，錄入完成后質控員對問卷進行核查。

2.3 ASD共患病 本次調查顯示，多動癥、智力發育障礙、癲癇及胃腸道功能障礙是ASD的主要共患病，其次社交恐怖、惡劣心境、躁狂發作、廣場恐怖、特定恐怖癥、對立違抗障礙、睡眠障礙、離別性焦慮障礙、品行障礙及精神病性障礙等也是ASD常見共患病。ASD共患多動癥18例，占72%，共患智力發育障礙17例，占68%，共患胃腸道功能障礙9例，占36%，共患癲癇8例，占32%，共患社交恐怖、惡劣心境各3例，分別占12%，共患躁狂發作、廣場恐怖、特定恐怖癥、對立違抗障礙各2例，分別占8%，共患睡眠障礙、離別性焦慮障礙、品行障礙、精神病性障礙各1例，分別占4%。

2.4 ASD患病危險因素 對確診的25例ASD兒童進行患病危險因素分析，并隨機抽取同地區25例6～12歲健康兒童作患病危險因素對照分析。結果顯示，困難撫養型氣質、父母親生育年齡大、孕期接觸殺蟲劑和兒童排便控制時間晚等是ASD患病的高危因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 ASD組和非ASD組患病危險因素比較

將兒童氣質類型、父親生育年齡、母親生育年齡、母親孕期接觸殺蟲劑、兒童排便控制時間等作為變量，與ASD患病情況進行非條件logistic回歸分析，見表3。結果表明，ASD患兒的發病與兒童氣質類型、父母親生育年齡高、母親孕期接觸殺蟲劑、兒童排便控制時間晚有密切關系。

表3 ASD組和非ASD組患病危險因素的非條件logistic回歸分析結果

3 討論

自1943年Kanner[7]提出孤獨癥概念后，學者們對其的關注度不斷上升，各國也都進行了相關方面的流行病學調查，并獲得了很多孤獨癥患病率的數據。世界各國的報道顯示，孤獨癥患病率一直在穩步上升。Fombonne[8]綜述了14個國家歷經40年的34項調查報告，孤獨癥的發病率保守估計為13/萬。來自歐洲各國、英國、美國、以及日本等關于孤獨癥發病率的Meta分析，包括了37個發病率的研究，估計18歲以下孤獨癥的發病率為7/萬[9]。在世界大部分地區包括美國在內，孤獨癥的患病率高達1%。美國一個比較全面的研究發現，來自18個國家61項研究顯示，自1966—2009年孤獨癥的總患病率為0.7%，或者每143個孩子中就有一個孩子患病[10]，患病率男女比約為 4∶1[10]。福建省[11]、天津市[12]、北京市[13]、梅州市[14]、連云港市[15]、江蘇省[16]、常州市[17]、大慶市[18]、銅陵市[19]、哈爾濱[20]等地區均進行了孤獨癥流行病學調查。其中福建省2000年關于兒童孤獨癥的調查報告，患病率為 2.8/萬[11]，2003 年江蘇省報道孤獨癥患病率為 12.25/萬,男女比為 2∶1，城鄉患病率分別為 17.89/萬和 5.83/萬[16]，2004年天津對2～6歲的孤獨癥患病率作了調查11/萬,男女比為7∶1，城鄉患病率為14/萬和8/萬[12]。梅州在2009年調查了4 156名2～6歲兒童，檢出孤獨癥患兒81例，男 59 例，女 22 例，檢出率 1.95%[14]，2010 年連云港市調查了8 532名兒童，確診孤獨癥患兒9例，患病率11.72/萬，患病男女比為 3.4∶1[15]。查閱國內現有對孤獨癥患病率的統計，結果不一，但是總的趨勢為緩慢上升，孤獨癥男性患兒比例高于女性患兒。兒童患病率約為兒童總人口的 2～5/萬人，男女患病比例約為 3:1～ 4∶1[15]。本研究結果顯示，溫州市6～12歲學齡期兒童ASD的患病率為1.78‰，較國內2004年北京流行病學調查所得結果低，與Windham等[22]對美國4歲兒童監測結果80/10 000相近，分析其原因可能是本次調查所選擇的人群是在6～12歲的學齡期兒童，調查對象年齡明顯高于國內外以往流行病學調查所選取的年齡范圍。男童占84%，女童占16%，患病率并不低，且智力水平在正常范圍的ASD群體（包括AS和HFA）所占比例（32%）較大。分析其原因可能是所選擇的人群是6～12歲的學齡期兒童；AS和HFA兒童在學校中多表現為“不聽指令、好動、不遵守紀律、我行我素和難以和其他孩子玩在一起”等，家長和教師僅覺得這類孩子“比較好動、比較奇怪、比較有個性”，但是社會功能方面存在的問題尚不明顯，不一定會引起家長和教師的關注，本研究顯示，ASD共患多動癥占72%，亦證實這一點，因此，對于多動癥患兒是否存在ASD表現，尤其需要注意避免漏診。因此，我們應該意識到ASD的高發，并給予足夠的重視。

開展流行病學調查研究，方法學的運用以及人群界定的標準是兩個關鍵因素。此次，對溫州市學齡期兒童進行了一次較大規模的流行病學調查，并將流調的對象定為6～12歲的學齡期兒童。本次流調過程分為初步篩查、現場觀察、臨床診斷和評估、驗證診斷四個階段。本次流行病學調查科學規范的程序保障了調查質量。

本研究結果顯示，困難撫養型氣質、父母親生育年齡大、孕期接觸殺蟲劑和兒童排便控制時間晚等是ASD患病的高危因素，需要引起重視。當然進一步的因果關系仍有賴于隊列研究加以探明，但亦提示我們在進行孕期保健和健康宣教工作中，可以有針對性的增加這部分的內容，尤其是可控制或可干預的因素部分，諸如避免接觸殺蟲劑、兒童排便控制的早期訓練等的健康教育。

ASD是一種嚴重危害兒童健康的發育障礙性疾病。根據近10余年我國部分省市的流行病學調查及美國疾控中心的網絡監測數據，均顯示ASD的患病率呈明顯上升趨勢。ASD患兒社會溝通和社會交往能力缺陷，有的終身不會回歸社會，給家庭和社會帶來沉重的負擔，已引起社會各界的高度關注。

目前，國內ASD患病率雖低于發達國家水平，但較既往呈上升趨勢，應引起高度重視。該病尚無特效藥，ASD患兒社會溝通和社會交往能力缺陷，有的終生不能回歸社會，給家庭及社會造成極大的負擔，已引起社

會各界的高度關注。早期發現和干預ASD患兒，幫助患兒獲得自理能力及一定的社會功能，對提高患兒生命質量，減輕家庭和社會負擔，提高我國人口素質具有重大意義。因此，需加強健康教育，提高全社會認識水平，進一步完善兒童心理行為疾病篩查、評估、診斷流程。在ASD診斷穩定性方面，由于診斷量表靈敏度、特異度及臨床診斷能力的水平差異，使ASD早期發現、早期診斷面臨困難，也面臨挑戰。用ADOS、ADI-R等量表對可疑ASD患兒開展評估，陽性預測率均較高。ADOS和ADI-R是對ASD經DSM-V臨床診斷的驗證診斷，是ASD早期發現工作中的研究方向之一。積極開展ASD的早期篩查與診斷工作，并及時發現學齡期中既往已診斷為多動癥的兒童，早期發現多動癥兒童是否存在ASD表現，從而早期發現ASD兒童，并給予早期干預，有助于促進患兒早期回歸社會，改善預后，提高ASD患兒的生命質量。