SpyGlass DS膽道鏡聯合射頻消融在肝外膽管癌診治中的應用*

郭享，王宏光，王曼彤，郭慶梅，李明洋，陶麗瑩，沈宇佳

（吉林省吉林市人民醫院 消化內鏡中心，吉林 吉林 132001）

肝外膽管癌患者早期無典型癥狀，進展期時常出現梗阻性黃疸，外科手術切除率較低，總體預后差。目前，內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）是診治肝外膽管癌的重要手段，ERCP細胞學刷檢是確診肝外膽管癌的基本方法，但其不能直視膽道黏膜，導致敏感度較低，有一定的局限性。本科于2017年9月在國內率先引進SpyGlass DS膽道鏡，通過十二指腸鏡將其送入膽管，直視下觀察膽管病變及活檢，病理學檢查證實膽管癌、不能外科手術的患者，隨后接受膽管腔內射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月－2018年6月吉林市人民醫院消化中心經CT或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）疑診膽管癌的15例患者，對其進行SpyGlass DS膽道鏡檢查及活檢病理學檢查。15例患者中，男8例，女7例，年齡44～77歲，平均（66.8±10.0）歲，黃疸指數35.5～ 441.7μmol/L。

RFA治療納入標準：①無法行膽管癌根治切除術；②患者年齡、性別不限；③合并嚴重臟器功能障礙無法耐受外科手術；④自愿接受RFA治療，并于術前簽署知情同意書。

1.2 設備器械

Pentax ED-3270TK4.2電子十二指腸鏡、Pentax EG-3270UK2.8超聲胃鏡、ERCP相關附件（乳頭括約肌切開刀、導絲、擴張球囊和鼻膽引流管等）、Boston Scientific SpyGlass DS膽道鏡及相關附件（SpyScope DS成像導管和SpyBite活檢鉗等）、ERBE高頻電外科系統VIO200D和HabibTMEndo HPB射頻導管等。

1.3 方法

十二指腸鏡經口進鏡至十二指腸降段，拉直鏡身，以乳頭括約肌切開刀帶導絲經十二指腸乳頭行膽管插管，插管成功后留置導絲，對乳頭括約肌進行切開和擴張。將SpyGlass DS成像導管的手柄部分綁定于十二指腸鏡上，將成像導管經十二指腸鏡工作孔道插入膽管，先用滅菌水對病變遠端膽管進行灌洗，以獲得清晰的鏡下視野，再將SpyGlass DS成像導管推送至病變部位，進行直視下觀察拍照，測量狹窄段膽管直徑，并用SpyBite活檢鉗對病變部位進行直視下活檢，觀察無活動性出血后，退鏡。病理細胞學檢查可見惡性細胞或病理組織學為腺癌，即明確膽管癌診斷。十二指腸鏡進鏡，方法同前，將射頻消融電極定位在腫瘤所在的部位，調節輸出功率為10 W，對腫瘤組織進行射頻消融治療，單次消融時間180 s，腫瘤組織凝固壞死，SpyGlass DS直視下再次測量膽管直徑后，置入鼻膽引流管，并于十二指腸乳頭開口處剪斷鼻膽管，作為支架內引流治療。

1.4 術后處理及觀察指標

術后禁食，靜脈補液、抑酸、抗感染治療，觀察患者有無發熱、腹痛、腹脹、嘔血和黑便等癥狀，術后3和7 d復查黃疸指數，下降超過50.0%，臨床判斷為黃疸緩解后出院，對患者進行隨訪。

2 結果

15例患者成功進行SpyGlass DS膽道鏡檢查，并完成直視下觀察膽管病變及活檢，病理學檢查證實膽管惡性腫瘤。

2.1 腫瘤部位

肝門部膽管癌3例，其中Bismuth Ⅰ型2例，Bismuth Ⅱ型1例，Bismuth Ⅱ型MRCP所示見圖1；遠端膽管癌12例，其中中段膽管癌3例，低位膽管癌9例。低位膽管癌特征見圖2。

2.2 腫瘤的類型和病理學分型

硬化型膽管癌6例（圖3A），結節型膽管癌6例（圖3B），乳頭型膽管癌3例（圖3C）。4例患者病理細胞學見惡性細胞，11例病理組織學為膽管腺癌，病理學結果見圖4。

圖2 低位膽管癌Fig.2 Lower cholangiocarcinoma

圖3 膽管癌Fig.3 Cholangiocarcinoma

2.3 治療

3例患者接受外科手術治療，12例患者接受膽管腔內RFA治療，RFA前膽管直徑（1.5±0.5）mm，RFA術后膽管腫瘤組織凝固壞死，呈白色（圖5），膽管直徑（5.5±1.5）mm，平均操作時間（36.8±4.2）min，術后無出血、穿孔、膽管炎和胰腺炎等并發癥。12例患者全部達到黃疸緩解，其中10例術后第3天黃疸緩解，2例術后第7天黃疸緩解。

2.4 隨訪結果

術后3個月，無再發黃疸；術后6個月，1例再發黃疸，再次行RFA治療，并置入膽管金屬支架。見圖6。無死亡病例。

圖4 病理學檢查所示Fig.4 Imaging of pathological examination

圖5 RFA術后Fig.5 Imaging of after radiofrequency ablation

圖6 RFA術后置入膽管金屬支架Fig.6 Endoscopic metal biliary endoprothesis after radiofrequency ablation

3 討論

膽管癌是膽管系統被覆上皮發生的惡性腫瘤，肝外膽管癌又以膽囊管與肝總管匯合點為界，分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌。肝外膽管癌的發病率居肝膽惡性腫瘤的第2位，僅次于肝細胞癌，無痛性黃疸是最常見的表現，但早期無典型癥狀，一旦出現梗阻性黃疸等癥狀時，癌癥常處于進展期，外科手術切除率較低[1]，總體預后差。

以多種內鏡為基礎的輔助檢查方法提高了肝外膽管癌診斷的準確率，ERCP單純造影診斷并不可靠，細胞學檢查是確診肝外膽管癌的基本方法，其特異度較高，但敏感度較低[2]。膽管內超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）被用于診斷膽管癌，主要表現為膽管壁的不規則低回聲浸潤，但無法取得腫瘤組織。超聲內鏡引導下細針穿刺（endoscopic ultrasonography guiled fine needle aspiration，EUS-FNA）可獲取腫瘤組織，敏感度和準確率更高[3]，但操作難度大，有一定的并發癥。

2007年，CHEN等[4]首次報道了第一代SpyGlass膽道鏡在膽管疾病診斷及治療中的臨床可行性，對20例患者的病變組織進行活檢，其中19例（95.0%）標本量足夠，證實在臨床實際應用中，SpyGlass直視下活檢是可行的，并且能夠為病理診斷提供足夠的標本量。

SpyGlass DS是第二代SpyGlass膽道鏡系統，成像技術已經從纖維光學成像發展為電子光學成像，不僅鏡下直視圖像更加清晰，而且活檢的敏感性和特異性也明顯提高[5-7]。在ERCP基礎上，經過十二指腸鏡的工作孔道，在導絲引導下進入膽管，不僅能直視觀察膽管病變，還可通過SpyBite活檢鉗對病變進行精準取樣，進行病理學檢查。一項包含456例患者的系統性回顧性研究[5]顯示，SpyGlass膽道鏡幫助診斷惡性膽管梗阻，尤其是膽管癌的價值顯著，其引導的活組織檢查的敏感度和特異度達到66.2%和97.0%。美國一項多中心回顧性研究[7]納入了105例行SpyGlass DS診治的病例，其中44例不明原因膽管狹窄患者進行SpyGlass DS直視下活檢，活檢成功率97.7%，診斷惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為85.0%和100.0%。本研究對臨床疑診膽管癌的15例患者成功地進行了SpyGlass DS膽道鏡檢查，不同類型的膽管癌內鏡下形態各異，硬化型和結節型各有6例，占大多數，乳頭型有3例，少見，均在鏡下取足夠量組織標本行現場病理學檢查，活檢成功率100.0%，病理均證實為膽管惡性腫瘤，敏感度和特異度均為100.0%。

對于膽管癌的治療，可以經ERCP途徑插入射頻探頭，在膽管癌局部產生高溫，當溫度超過60℃時，腫瘤細胞發生凝固壞死，從而延緩腫瘤進展。2011年，STEEL等[8]首次報道了RFA在人類膽道腫瘤中的應用，對22例晚期膽管癌患者實施了內鏡介導的膽管腔內RFA治療，安全有效，近期療效確切。國內有研究[9]表明，對于無法手術治療的膽道惡性梗阻，ERCP下可成功、安全地進行腔內RFA治療，本科曾于2015年開展第一代SpyGlass膽道鏡下RFA治療膽道惡性梗阻，32例患者接受膽管腔內RFA聯合膽管支架引流，平均操作時間48 min，術后6和12個月膽管支架通暢率更高[10]。本研究對12例膽管癌患者均成功實施了膽管腔內RFA治療，較以往的報道[10]操作時間明顯減少，且無膽道出血、膽漏和膽管炎發生，提示RFA安全可行；SpyGlass DS膽道鏡直視下，觀察狹窄段膽管的直徑較前明顯增加，提示RFA能明顯改善膽管狹窄；黃疸全部達到緩解，其中2例術后第7天黃疸緩解的患者均為肝門部膽管癌，提示臨床高位膽道梗阻需要更長的引流時間；RFA術后3個月無再發黃疸，術后6個月僅1例再發黃疸，提示RFA能夠有效延長膽管支架通暢時間。

綜上所述，SpyGlass DS膽道鏡能實現膽管直視化，能成功完成鏡下活檢病理學檢查，大大提高了肝外膽管癌診斷的準確率，并進一步證實膽管腔內RFA治療安全可行，其臨床療效肯定，有望在臨床上更廣泛地應用。