對分級診療制度的探索和研究
——以秦皇島市社區醫院滿意度調查為例

□康 瑞 盧一丹 謝 昊 柳 云

一、當前國內外同類課題研究水平概述

從全球范圍來看，無論是發達國家還是發展中國家都在積極地推行分級診療制度，例如英國、美國、日本、印度，可見分級診療已經成為醫療體制改革的必然趨勢[1～3]。不同的國家根據各國的實際國情形成各具特色的分級診療運行體系。其中作為典范的英國國家衛生服務體系(NHS:National Health Service)自二戰后建立已穩定運行60余年，承擔著英國公費醫療保健的重任，大量英國民眾從中受益，其主要特點是由政府主導并具有很高的強制性。NHS的順利實施得益于社區醫院、全科醫生、信息化建設和藥品流通配置的協調配合。但是隨著人口規模的擴大和人民對自身健康關注度的提高，資金和效率則成為NHS發展道路的瓶頸。日本雖然也實行分級診療制度，但是其最大的特點是完全不通過全科醫生而是通過類似區域醫療的方法建立三級醫療圈，醫療圈之間分級明確，功能協調不受行政區域的限制。一級醫療圈以市町村為單位主要提供便捷的門診服務，二級醫療圈則結合交通狀況、人口密度、經濟狀況和患者流進流出比例等社會因素構建，主要提供基本的住院服務，三級醫療圈以都道府縣為單位，為患者提供高精尖的住院服務，除轉診外沒有門診服務。而限制日本分級診療體系發展的主要因素在于醫生數量的不足。印度醫療體系的特點在于著力解決窮人看病問題而實行公立醫院免費，但由于公立醫院資源有限，所以早在20世紀80年代印度政府便在印度建立起覆蓋印度農村的三級醫療保健網絡，雖然投入基金不足卻基本滿足了民眾看病需求，很大程度上緩解了看病難的問題。

在國內，隨著我國人口增加、經濟穩定發展、城鎮化腳步加快，居民的基本健康需求也日益增加。但我國醫療服務體系存在布局不完善、優質醫療資源不足和配置不合理等突出問題，不能與日益增長的健康服務需求相匹配。在上述背景下，2009年中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，國家政策首次提出分級診療概念。2009年以來，我國政府共出臺分級診療國家級政策124條[4]，如圖1所示。黨的十八大進一步提出合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系的要求，為醫療衛生服務體系和基本醫療保障制度改革指明了方向[5]。分級診療以加強基層衛生服務建設為基礎，以群眾自愿、以人為本、統籌城鄉、創新機制為總原則，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動為主要內涵，達到扭轉當前不合理的醫療資源配置格局，從根本上解決資源配置不均衡和看病難、看病貴的問題。2017年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確提出，分級診療制度是五項基本醫療衛生制度(分極診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度)之首，要大力推進?！?017年政府工作報告》明確要求：全面啟動多種形式的醫療聯合體建設，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力，方便群眾就近就醫[6]。構建分級診療制度是重構我國醫療衛生服務體系、提升服務效率的根本策略，是“十三五”深化醫藥衛生體制改革的重中之重。構建多種形式醫聯體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。分級診療總體計劃分兩步走，并在“十三五”期間基本完成。一是2015～2017年主要目標是規范就醫秩序，二是到2020年基本建立符合我國國情的分級診療制度。

圖1 歷年出臺分級診療國家級政策統計

近年來，已有近20個省份出臺了分級診療政策措施，啟動了試點工作，部分省市形成了一些初步的經驗和模式。上海市是全國率先開展家庭醫生制度改革的地區，主要是通過試點社區簽約“1+1+1”(1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院)的形式為常住居民提供基本健康管理服務。浙江省作為我國的經濟大省也在積極推行分級診療制度，2016年初，浙江省衛生計生委發布消息稱，今年浙江將全面推進分級診療制度建設，制定出臺《關于推進分級診療制度建設的實施意見》，讓群眾能放心地越來越多地選擇在家門口就醫，實現城市三甲醫院門診就診比例下降，縣域就診率明顯上升[7～8]。

2015年，河北省政府下發《河北省人民政府辦公廳關于建立分級診療制度的實施意見》(以下簡稱《意見》)，《意見》指出唐山和邯鄲兩個國家公立醫院改革試點城市要率先推進分級診療試點工作，同時，鼓勵有條件的地區開展局部試點。2017年河北省分級診療工作全面鋪開，加強了宣傳，引導群眾改變就醫觀念和習慣，就近、優先選擇具備服務能力的基層醫療機構就診[9]。截止到2019年河北省秦皇島市共建立118個以健康為中心、家庭為單位、社區為半徑、需求為導向的服務宗旨的衛生服務站，并具有綜合性、分布廣、高效率等突出特點，方便了城鄉居民就醫，在一定程度上緩解了居民看病難、看病貴的問題，具體分布見圖2所示。

圖2 秦皇島市社區醫院分布圖

但從總體上看，我國分級診療制度實施并不盡如人意，居民“看病難、看病貴”的現象并沒有得到徹底的解決，與發達國家仍有較大差距。同時，分級診療制度的探索主要集中在一、二線大城市而缺乏對小城市的研究。本文以此為背景，通過調查問卷的方式了解不同居民對分級診療制度的了解情況和對秦皇島地區社區醫院的滿意度情況，并進一步探索影響居民對社區醫院滿意度的因素，為分級診療制度的廣泛普及和順利實施提供理論依據。

二、研究對象和方法

本研究的數據通過網絡發放電子調查問卷獲得，主要研究對象是秦皇島市的普通居民，共收集到172份調查問卷。此次調查問卷的內容主要分為三個部分：第一，個人基本信息，包括性別、學歷、年齡和醫保形式；第二，是居民對分級診療制度的了解程度；第三，分別就候診時間、就診流程、醫療水平、服務態度、醫療設備及其完備度、診療費用、藥品價格、基本藥品種類和就診環境9個方面對秦皇島市社區醫院進行滿意度調查。調查問卷經居民本人同意后填寫并確認填寫無誤。

根據獲得的調查問卷進行整理和統計，確認樣本的有效性。第一，從性別、學歷、年齡和醫保形式4個方面統計參加調查人員構成；第二，居民對分級診療了解程度所得數據進行計數統計，統計了解程度各項指標的人數和百分比，并計算總體了解度；第三，從被調查者的性別、學歷、年齡和醫保形式4個方面分別考慮與分級診療了解程度的相關性，主要通過IBM Statistical Product and Service Solutions(SPSS24.0)軟件進行卡方檢驗和P值計算，以P≤0.05具有統計學意義的兩組數據進行進一步分析，獲得人員構成的各項指標與分級診療制度了解程度之間的相關性，確定哪些人群還需要加大力度宣傳，使他們更加了解分級診療制度、政策和相關內容；第四，針對社區醫院9個方面的滿意度調查結果分別進行每項的滿意度統計計算和總體滿意度計算并匯總分析。

三、調查結果及分析

表1 接收問卷調查的人員構成表

(一)人員構成。本次調查中共收回172份有效調查問卷。在172名調查者中：女性97人(56.40%)，男性75人(43.60%)；大多數人的年齡小于35歲，共109人，占63.37%；學歷主要集中在本科以上，共158人，所占比例91.86%；保險類型以城鎮職工基本保險為主共91人(52.91%)，新農合和自費所占比例接近，分別為24.42%和22.67%。具體接受調查問卷人員構成情況如表1所示。

(二)居民對分級診療的了解程度。調查對象對分級診療的了解程度分為“非常了解”、“了解”和“不了解”三個等級。通過公式(1)計算了解度K：

(1)

式中，n1表示非常了解的人數；n2表示了解的人數；N表示調查總人數。

可知調查對象對分級診療的了解程度較低，僅占34.31%，其中非常了解的只有11人，占6.4%，如圖3所示。

圖3 分級診療調查情況統計

(三)人員構成和分級診療了解程度之間的關系。為了了解調查對象的個人信息和對分級診療了解程度之間的關系，對兩部分數據進行了卡方檢驗和相關性檢驗，結果如下。

1.年齡與了解程度之間的關系(P=0.001)。年齡在51～60之間的調查對象對分級診療的了解程度較高，了解的人數占75%；年齡在36～50之間次之，了解人數占44.44%；小于35歲的受訪者了解程度最低只占26.60%。

2.性別與了解程度之間的關系(P=0.004)。其中男性受訪者相比女性對分級診療的了解程度較高，占48%。

3.醫保類型與了解程度的關系(P=0.002)。城鎮職工醫療保險了解程度最高，占45.05%；自費了解程度次之，占30.77%；新農合了解程度最低只占14.29%。

人員構成與分級診療了解程度具體調查結果如表2所示。

表2 人員構成與分級診療了解程度統計表

(四)居民對社區醫院滿意度評價。本次問卷調查分別從候診時間、就診流程、醫療水平、服務態度、醫療設備及其完備度、診療費用、藥品價格、基本藥品種類和就診環境9個方面來評價對社區醫院的滿意度情況，調查對象對社區醫院的滿意度情況分為“非常滿意”、“滿意”和“不滿意”三個等級。通過下面的公式(2)：

(2)

式中，si表示單項滿意度；m1表示非常了解的人數；m2表示了解的人數；N表示總人數。

公式(3)為總體滿意度S，如下：

(3)

可以得出居民對社區醫院較為滿意，總體滿意度為75.26%。其中服務態度滿意度最高，滿意人數為150人(87.21%)。就診流程滿意度次之，滿意人數為146人(84.88%)。候診時間滿意度略低于就診流程，滿意人數為142人(82.56%)。藥品價格、醫療水平和醫療設備及其完備度的滿意度偏低。其中醫療設備及其完備度的滿意度最低，滿意人數有100人(58.14%)。醫療水平滿意度高于醫療設備及其完備度，滿意人數為114人(66.28%)。藥品價格的滿意度略高于另外兩個因素，滿意人數為118人(68.61%)。

表3 滿意度調查統計表

四、結語

本研究對秦皇島市社區醫院了解程度和滿意度進行了調查，共收到樣本172例。利用數學統計方法對這些樣本進行了歸總和分析，得到以下結論：第一，受調查對象對分級診療制度不甚了解，只有34.31%受訪者表示了解分級診療制度，說明目前分級診療制度的宣傳力度不夠，廣大群眾對分級診療制度還不夠了解。第二，社區醫院是按照國家醫改規劃而設立的非營利性基層醫療衛生服務機構，是分級診療體系不可或缺的一部分，它關系到人民群眾的身體健康和切身利益。就目前調查的情況來看，群眾對社區醫院的滿意程度比較高，大家比較認可社區醫院的服務態度、就診流程、候診時間、就診環境、基本藥品種類和診療費用，滿意度均超過了70%，但是也不得不認識到目前社區醫院存在的問題，大家對藥品價格、醫療水平和醫療設備及其完備度的滿意度偏低，這3項恰恰說明了現階段社區醫院高水平的全科醫生和高端醫療設備的匱乏以及在藥品價格上與上級醫院并沒有差異。

分級診療制度對于我國合理配置醫療資源和促進基本醫療衛生服務均等化具有重要意義，有利于改革我國現階段的醫療體系，能夠有效緩解看病難的問題，從根本上促進廣大人民的身體健康。但同時必須充分認識到在這項惠及民生的醫療改革中的各種障礙，應不畏艱難，砥礪前行。醫療工作者更應該用自己的行動為這項改革事業添磚加瓦，也為實現分級診療制度改革盡一份力。