1例腦梗死植物人鎖骨下深埋靜脈置管的護理探討

林曉

（威海市婦幼保健院，山東 威海 264200）

1 病例案情

女性，69歲，2017年7月19日10:30入院。入院診斷為：腦梗死、原發性高血壓2級，冠心病，既往高血壓冠心病病史五年。入院護理評估：患者入院時處于深度昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，光反射消失，呼吸27次/分，心率88次/分，肌張力增高骶尾部皮膚發紅，營養狀況一般。入院后納入危重病人進行護理，鎖骨下深靜脈穿刺置管，遵醫囑治療，住院2年8個月，共進行置管5次。

2 深靜脈置管護理

2.1 留置管周圍的護理

（1）切口處的消毒處理措施：在置管切口的周圍每周消毒3-7次，再用碘伏棉球壓在切口及縫線針孔處，以加強消毒效果。

①切口及周圍消毒處理完畢后，用紗布進行覆蓋固定。處理方法；以置管切口為中心，將三塊紗布疊加覆蓋在切口位置上。為保持切口處的無菌狀態效果并且能擴大無菌面積，可采取將三層紗布中的中層紗布與其他兩層交錯1 cm左右疊加，用來增大無菌覆蓋面積增強無菌護理效果。②因為患者處于腦梗死植物人狀態，護理人員及家屬要定期定時給患者翻身，為了防止在翻身過程中誤將導管脫離，在將導管固定時應該注意以下幾點，a.用膠布在導管根部呈交叉狀固定在紗布上，且導管成大于直角的弧度上彎固定在導管末端；b.為防止導管彎折，應該在肝素帽處也需用膠布加強固定；c.導管夾在夾閉時，其開口應該朝向患者內側，不僅能防止因病人翻身時導致導管夾脫落，而且能防止因誤碰誤壓等造成意外[1]。

（2）常規輸液時護理的注意事項，首先要備齊必需輸液的物品，做好輸液管排氣。首先要連接好輸液管道，然后將輸液調速器全部打開，再打開導管夾，用力擠壓莫非氏管使液體快速沖入導管內，觀察莫非氏管中液體是否成線形流下，來判斷導管內液體流動是否通暢。在給患者輸液的過程中，有陪有專人對患者的輸液情況進行看護觀察，做到既能及時有效的更換液體，又能防止諸如發生氣塞等液體流動不通暢等意外情況，以便及時采取必要的護理措施，保證患者常規輸液的順利進行[2]。

（3）采用肝素鹽水進行封管時的注意事項，封管時準備好肝素帽、肝素鹽水、注射器等器材，按先后順序關閉導管夾和輸液器，嚴格按照封管的操作規程用肝素鹽水來進行封管。臨床實踐表明，肝素鹽水的濃度高低是發生堵管的關鍵因素，而在護理中有效防止發生堵管現象又是能夠長期安全置管的重要課題，因此采用肝素鹽水進行封管時，不僅要嚴格遵循封管的操作規程，合理的肝素鹽水濃度的確定和使用也非常重要[3]。

2.2 當導管處發生炎癥時的護理注意事項

（1）首先要高度重視防止導管切口處發生炎癥的重要性，樹立預防大于治療的思想意識，采取行之有效的護理方案，防、治結合。首先預防導管切口處發生炎癥很重要，要嚴格遵循無菌的護理操作。在推藥時不抽回血，使用一次性護理用物。肝素帽每天都要采取酒精浸泡，肝素鹽水的使用期限不能超過24小時。改善患者全身營養狀況，預防病人身體的其他部位發生感染，如發生一般性炎癥產生紅腫熱痛等病狀時，要適當增加其消毒次數，提高改善消毒效果。總之，做好預防和防治結合是導管處護理的關鍵[4]。

（2）在實際護理過程中，本例患者出現炎癥加重現象，經醫療小組評估，決定更換原來發生炎癥的置管位置，重新進行置管，采用局部換藥全身抗感染治療方案，經護理觀察新治療方案效果良好。

2.3 導管發生不完全或完全堵塞時的護理注意事項

在輸液開始時，如果發現液體不能成線流下或者滴速緩慢，擠捏輸液管時有阻力感或者液體不滴，這些現象都說明導管發生完全或不完全堵塞。

（1）排查造成堵管的因素；①如因血液回流形成血栓而發生導管堵塞，②或導管折彎過大而造成導管完全封閉；③或肝素鹽水濃度不夠形成血栓而造成堵管；④或因液體壓力不足而滴速緩慢；⑤或沒有插入排氣針等情況。總之根據造成堵管是具體原因來采取必要的處理措施[5]。

（2）解決堵管的處理措施，查找原因、對因處理。如果因形成血栓而堵管，則用規格10 mL的注射器抽取10 mL含10萬U尿激酶，將注射器與導管末端相連接，然后分4次推入導管內。先打開導管夾，推入大約2-3 mL的劑量，然后關閉導管夾，在間隔15-20分鐘后，再用生理鹽水快速沖管，仔細觀察液體的滴注情況，判斷堵塞是否消除。間隔的時間要精確把握，因為尿激酶素的半衰期是10-20分鐘，所以采取間隔15-20分鐘后用生理鹽水快速沖管為宜。如果已經解除找出堵管的原因，如肝素濃度過低等對因處理，如果不能解除，那么就應該采取更換置管位置來重新置入。

3 置管護理評價

該患者住院時間達兩年八個月之久，住院時間較長，且住院期間經歷了5次置管，曾出現導管處感染一次，發生堵管5次，每次留置的時間不等，封管時采用肝素鹽水用量也不同。最近一次置管已經有一年多，采用250 U/mL肝素鹽水封管，一直尚未發生堵管現象。醫療小組的醫生推薦用1 mL劑量的250 U/mL肝素鹽水封管，但臨床實踐對比證明，采用3-4 mL的劑量封管，其封管效果更好。

表1 患者在住院期間深靜脈置管的情況

4 討論

（1）肝素封管濃度因素。本例250U/mL肝素封管濃度的應用具有個體性，針對此病人分析有以下原因容易形成血栓而發生堵管：①留置管屬異物可能會啟動機體內外源性血凝機制，產生血凝傾向；②長期臥床，造成病人的血流緩慢；③患者有多年的高血壓、冠心病史，動脈硬化或粥樣硬化導致血液流變學改變；④血粘稠度高，使血液處于高凝狀態。所以針對此患者肝素封管濃度不斷增高效果頗佳，且沒發生諸如出血等不良反應[6-7]。

（2）深靜脈長期置管護理是一項重要的護理技能，需要護理人員在臨床實踐中不斷總結經驗，正確認識常規化和個例化的濾芯與區別，針對不同患者的具體情況來進行相應的護理，最大限度地減輕患者的痛苦。此外，因為腦梗死植物人的特殊性，以及鎖骨下深靜脈置管護理的重要性，取得病人與家屬的合作也是非常重要的[8]。