急性心肌梗死患者術后護理療效分析總結章慧琴

陸克琴

摘要 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療急性心肌梗死的最佳措施之一，其具有快速恢復冠狀動脈血液循環、改善心肌缺血的作用，隨著這一技術的臨床推廣，許多新的護理問題也應運而生，其術后護理主要內容包括術后并發癥的預防和護理、心電監護、氧療護理、心理及康復護理等。本文對急性心肌梗死患者術后護理療效進行了分析總結，術后實施全面綜合護理可使患者身心需求得到滿足，有效降低并發癥的發生概率，提高患者的生存質量。

關鍵詞 急性心肌梗死;手術;護理療效

急性心肌梗死是南于長時間嚴重心肌缺血而引發的部分心肌急性壞死，其臨床表現主要有胸骨后持續劇烈疼痛、心律絕對不齊、心功能衰竭、急性循環功能障礙及心肌急性損傷與壞死的心電圖特征性改變等。急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可明顯改善患者心功能，大大降低死亡率，但患者在手術早期已發生支架內的血栓形成，PCI術僅機械性解決了冠狀動脈內局限性的狹窄，術后仍會出現缺血事件的發生。大量臨床研究表明，PCI術后患者易出現多種并發癥，嚴重危及患者的生命1-3]。因此，急性心肌梗死患者術后采取護理干預措施具有非常重要的作用，并且隨著急珍PCI術的普及，術后的護理工作也越來越受到重視。已有研究證實，急診PCI術后對患者實施全面綜合護理可有效減少并發癥的發生，其生活質量有明顯提高[4]。術后并發癥的預防及護理

PCI術后護理重點除穩定病情，促進患者盡早康復外，還應采取各項護理措施提高患者長期生活質量，其主要包括心電監測、出血的預防及護理、拔管綜合征的預防和護理、低血壓及尿潴留的護理等。大量臨床研究結果表明，PCI術后進行有效及時護理可明顯降低并發癥的發牛概率[5]。

并發癥的預防和護理

心電監測：急性和亞急性血栓是PCI術后患者最主要的并發癥，對其術后冠脈再次閉塞監測至關重要。唐克強等通過調查245例行急診PCI術的患者發現現[6]，其術后發生嚴重再灌注心律失常高達151例，發生率> 61%。PCI術后患者的心肌細胞得到再灌注，心肌細胞進入大量鈣離子而導致鈣超載，進而觸發滯后除極，因此PCI術后24h內患者發生再灌注心律失常尤其是室顫的風險較大。患者返回心內科重癥監護室，連接心電監護系統后，護理人員應嚴密觀察并記錄其心率、心電示波及ST-T等變化，尤其發病后48 h內的心率變化。若患者出現胸痛則立即做心電圖，觀察心肌梗死或狹窄情況。床邊應備好搶救沒備，一旦出現頻發室早、室速等室性心律失常，立即報告醫牛并采用非同步電復律，配合醫生給予患者抗心律失常藥物，通知麻醉科準備氣管插管。嚴密的監護措施可顯著提高PCI術治療效果，降低并發癥的發生，從而明顯改善患者的預后。大量研究結果表明，心電監護的工作質量與急性心肌梗死患者的康復密切相關[7]。

出血的預防及護理：急性心肌梗死患者南于PCI術中肝素化，術后聯合抗凝及留置動脈鞘管等原因，極易導致出血情況的發生。大量報道證實，急診PCI術后出血發生率為5%-22%[8]。因此，術后需觀察患者的出血情況，做好預防護理工作。（1）穿刺局部出血的預防和護理：①使用一般藥物后穿刺點壓迫5min，低分子肝素藥物壓迫1Omin以上;②在拔除鞘管前后30min停用肝素靜脈滴注，拔除鞘管后一般要求臥床24h，以避免傷口出血;③對于排尿困難的患者應及時導尿，避免穿刺部位出血或發生血腫的可能;④嚴密觀察患者穿刺部位有無淤血、皮下血腫等。（2）消化道出血的護理：急性心肌梗死患者PCI術后容易發生消化道出血，通常表現為嘔吐咖啡樣物或嘔吐物中帶血，有些為嘔吐物潛血陽性，其主要原因為患者服用了大量抗血小板藥物及造影劑，內臟神經反射引起患者的反復惡心和嘔吐等，嚴重損傷了胃黏膜，導致消化道出血。患者嘔吐后要及時清理口腔，避免反復嘔吐的發牛。對于出血量較少的患者，選擇流食，若患者出血量大，應根據其出血量及心功能及時補液，并禁止喝水，為保護胃黏膜可給予質子泵抑制劑，必要時可請示醫牛給予輸血。（3）其他部位出血的預防及護理：急性心肌梗死患者體內的應激反應使血液呈高凝狀態，極易導致支架內栓塞，術后應根據活化部分凝血活酶時間給予肝素持續靜脈使用，并密切監測出凝血時間，使其延長至正常值的1.5-2倍，注意觀察患者有無全身出血傾向、患者意識及血壓，并詢問有無腹痛、腹脹等，若出現出血先兆則立即停用抗凝藥物，并盡快檢查出凝血時間，必要時給予止血、擴容、緊急輸血、補充血容量等對癥處理。

拔管綜合征的預防和護理：急診PCI術后一般于手術當日或次日拔除股動脈鞘管，其常見并發癥為拔管綜合征，主要是由于患者身體疼痛或心理恐懼等而引發迷走神經興奮，經下丘腦使血管擴張，從而導致血壓降低，甚至低血壓性休克，搶救不及時可造成死亡。因此在拔管前應向患者做好解釋，取得配合，停用藥物后應分散患者注意力，拔管時應密切觀察心率、血壓，若患者出現迷走神經反射癥狀，如面色蒼白、惡心、嘔吐、血壓下降、心率減慢等，及時靜脈推注阿托品、多巴胺等急救藥品，必要時利用利多卡因局麻，并短時間內快速補液，維持有效循環血容量，在拔鞘管后按壓穿刺部位30min后彈力繃帶加壓包扎，24h后行傷口換藥，解除術肢制動，密切觀察患者的心電圖情況及其面色和表情，詢問患者有無頭暈及惡心的感覺，以上措施可以有效減少或避免拔管綜合征的發生。大量研究結果表明，PCI術后采用有效的護理措施可減少出血發生及其他與出血相關的并發癥癥[9]。

低血壓的護理：心肌梗死患者由于術中失血、大量出汗、進食差、圍術期補液不充分等原因而導致其發生低血壓，此時護理人員應積極尋找病因，并指導患者多喝水，嚴密監測血壓變化及24h出入液量，同時觀察穿刺點出血情況，避免大量失血引起血容量不足性休克。若出現血管迷走反射引起低血壓發生，應遵醫囑及時擴溶，并給予阿托品、多巴胺等藥物進行升壓。

尿潴留的護理：患者對排尿體位不適應、使用阿托品、心理緊張等因素極易導致PCI術后發生尿潴留。此時護理人員應指導患者聽流水聲、熱敷等，并讓家屬適當按摩膀胱，同時疏導患者的緊張心理，以促進排尿，必要時可行導尿術導尿。

氧療的護理

有資料顯示，PCI術后患者通過吸氧可提高動脈血氧分壓，改善梗死周圍缺血心肌的氧供狀態，從而減小梗死面積，降低心肌缺氧性損傷程度[10]。另有研究發現，急性心肌梗死患者PCI術后采取吸氧干預可有效減少朐痛、焦慮、恐懼等情況的發生[11]。但吸人高流量氧氣治療時，應注意控制Pa02值<13.3kPa，否則極易誘發冠脈痙攣，加大心肌氧耗，加重心臟負荷，從而產牛非常不利的作用。臨床研究證明，當吸氧濃度> 50%持續48h后，會破壞肺泡表面活性物質，肺功能受到損傷[12]。因此選擇合適氧流量是關鍵，護理人員應根據患者缺氧的具體情況選擇吸氧流量和吸氧方法，促進患者機體提高氧供的同時確保心肺功能不受損害。

心理干預

急性心肌梗死患者由于突然發病和持續胸痛不適，精神、心理及情緒會受到嚴重影響，這些精神壓力易造成冠狀動脈痙攣，心肌進一步受損，從而對患者的病情、病程、療效和轉門造成影響。吳海燕等研究發現[13]，急性心肌梗死患者與一般患者相比，存在明顯的焦慮和抑郁情緒，心理狀況較差。因此，護理人員對急性心肌梗死患者進行心理干預非常重要，應根據他們的不同職業、不同文化程度及發病誘因，實施有針對性的心理護理。比如，患者入院后，需要營造一個安靜、舒適的環境，對于患者提出的疑惑及時解答，并給予鼓勵和安慰，增強患者對護理人員的信任感，同時，向患者介紹術后護理的相關知識，做好心理疏導，并充分發揮家屬對患者的心理支持作用，從而使患者積極配合治療。此外，PCI術后患者還可采用放松訓練減輕其焦慮和抑郁等不良心理反應，主要通過一些同定的程式，如漸進性肌肉松弛法、引導想象等使身體放松，進而達到放松心理的目的。樊金花等研究表明[14]，放松訓練對PCI術后患者的負性情緒有明顯的緩解作用。

康復護理

現代心臟康復模式認為，急性心肌梗死患者PCI術后早期進行適當活動有利于心臟康復。急診PCI術后至拔除動脈鞘管后24h內，患者一般要求為臥床休息，可做等長收縮運動，拔除鞘管后無并發癥者24h后可在床上被動坐起。有研究結果表明，不超過40%的運動負荷量有助于PCI術后患者的早期康復[15]。因此，護理人員應根據患者的年齡、病情制定早期康復活動程序，促進患者術后身體盡快康復。此外，PCI術后患者急需了解藥物相關知識、危險因素、控制臨床癥狀及預后等知識。護理人員應有針對性地對患者開展教育，并指導其牛活習慣，幫助他們樹立信心，通過患者的自我檢測和管理，減少不良事件的再次發生。大量研究結果表明，對PCI術后患者進行健康指導可有效改善其生存質量[16]。

隨著醫學的不斷發展，護理模式的轉變，已成為治療急性心肌梗死不可缺少的一部分。護理人員在術后穩定患者病情的同時，通過制定個性化護理措施，鼓勵患者參與心臟康復，大大推進了康復程序的進展，促進患者全面康復。

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