改良型Mini-CEX在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床實踐教學中的應用研究

趙婧　王興臣 　譚穎　劉杰　 韓興軍

摘 要：目的： 探討改良型Mini-CEX在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床踐教學中應用的積極意義。方法： 對2017年12月至2019年2月于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病科進行中醫(yī)規(guī)培的100名腦病專業(yè)規(guī)培學員于入科、入科1月、出科分別進行1次改良型Mini-CEX評估，分別比較入科與入科1月、出科及入科1月與出科的改良型Mini-CEX 7項分值。結(jié)果：經(jīng)過改良型Mini-CEX評價與反饋，規(guī)培學員入科1月及出科7項分值均明顯高于入科分值。結(jié)論：在中醫(yī)規(guī)培臨床踐教學過程中，改良型Mini-CEX的應用有助于規(guī)培學員各項臨床實踐能力及崗位勝任力的顯著提高。

關鍵詞：改良型Mini-CEX 中醫(yī)規(guī)培 臨床踐教學

中圖分類號：R4文獻標識碼：A文章編號：1003-9082（2019）08-0-01

住院醫(yī)師規(guī)培是醫(yī)學生畢業(yè)后步入臨床崗位前的職業(yè)培訓期，是國際通行醫(yī)學教育模式中起承上啟下的教育階段[1]，更是培養(yǎng)醫(yī)學畢業(yè)生臨床實踐能力及職業(yè)勝任力的攻堅階段。鑒于醫(yī)學畢業(yè)生以素質(zhì)、能力為導向的培養(yǎng)目標與傳統(tǒng)的理論考核體系存在結(jié)構(gòu)性矛盾，在中醫(yī)規(guī)培臨床實踐教學過程中，一種可以激發(fā)醫(yī)學畢業(yè)生學習興趣、培養(yǎng)其具有個體化傳承特點的中醫(yī)臨證思維、促進其終身學習能力的新型考核評價-反饋體系亟待建立[2]。

Mini-CEX是由美國內(nèi)科醫(yī)學會開發(fā)的迷你臨床評價量表，其評估項目包括病史采集，體格檢查，醫(yī)德醫(yī)風，醫(yī)患交流，臨床診斷，治療方案，整體評價等7種能力。筆者以往的研究將中醫(yī)四診和辨證論治、理法方藥植入Mini-CEX，作為改良型的Mini-CEX，應用于本科生臨床教學，取得了較好的效果及滿意度。規(guī)培學員已從學校走向臨床，具備一定的臨床經(jīng)驗及更全面的思考力，更能從改良型Mini-CEX的評價-反饋過程中獲益，故本研究把改良型Mini-CEX評估應用于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床踐教學過程中，取得了較好效果。

一、研究對象

隨機選擇2017年12月至2019年2月于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病科進行中醫(yī)規(guī)培的腦病專業(yè)規(guī)培學員100名（男56名，女44名）。每名學員于腦病科轉(zhuǎn)科時間為2個月。

二、研究方法

1.師資培訓：腦病科中醫(yī)規(guī)培帶教導師（規(guī)培導師）統(tǒng)一在腦病科由主任醫(yī)師進行4次培訓、4次模擬考核， 通過具體實例培訓評分及反饋方法，統(tǒng)一標準，縮小評價差異，盡量達到考核標準與規(guī)培導師評價的一致。

2.改良型Mini-CEX評測方法：（1）改良型Mini-CEX制定：本研究主要參照李劍等制定的華山版Mini-CEX [3]，結(jié)合國內(nèi)中醫(yī)院校的應用經(jīng)驗，制定改良型Mini-CEX，包括7方面：①中醫(yī)四診：考查規(guī)培學員分別從望、聞、問、切全面收集病情資料的能力 [4]。②病史采集與體格檢查：考查規(guī)培學員能否針對個體化患者進行有側(cè)重而全面的詢問及檢查，檢查前是否進行告知，能否實施正確、有序、合理的操作步驟。③溝通技能與人文關懷：溝通技能考查規(guī)培學員能否合理解釋對患者實施檢查及治療的原因，能否與患者及患者家屬建立穩(wěn)定的互信關系。人文關懷考查規(guī)培學員診療過程是否能充分表現(xiàn)愛傷意識，真正的關心、尊重患者、保護患者隱私。④臨床判斷：考查學生能否歸納病史及體格檢查資料，判讀輔助檢查結(jié)果，排除鑒別診斷，提出正確的診斷及治療方案。⑤辯證論治及理法方藥：考查規(guī)培學員能否把四診收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，確定相應的治療方法。⑥組織效能：考查學生診療患者的及時性、合理性及適時性。⑦整體表現(xiàn)：主要考查學生醫(yī)德、整合、判斷、效率等整體表現(xiàn)。該評估表采用9分制評分，不合要求：1-3分，合乎要求：4-6分;優(yōu)秀：7-9分。（2）在病房隨機抽取在院患者。在規(guī)培導師直接觀察下，由規(guī)培學員對患者執(zhí)行自我介紹、面談、體格檢查、解釋、健教等一系列例行醫(yī)療工作。每位規(guī)培學員給予25分鐘考核時間， 離開病患后，規(guī)培導師立即進行點評并予以反饋。將結(jié)果簡要記錄于評語欄上（約 5-10 分鐘）。對100名規(guī)培學員分別于入科、入科1月、出科進行1次改良型Mini-CEX評估，測評時間約20-25分鐘，反饋時間為10-15分鐘。

3.統(tǒng)計學方法：收集改良型Mini-CEX評估表， 將考核的評估時間、反饋時間、7項分值結(jié)果記入Excel文檔， 用SPSS25.0進行統(tǒng)計分析。采用配對樣本T檢驗，分別比較規(guī)培學員入科與入科1月、出科及入科、入科1月與出科的7項分值，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，以P<0.01為有差異有顯著統(tǒng)計學意義。

4.結(jié)果：與入科時比較，經(jīng)過改良型Mini-CEX評價與反饋，入科1月與出科時7項分值均明顯提高（P=0.00）<0.01， 差異具有顯著統(tǒng)計學意義。與入科1月比較，經(jīng)過再次改良型Mini-CEX評價與反饋，出科時除臨床判斷項目比較（P=0.317）無統(tǒng)計學意義外，其他項目出科分值均明顯高于入科1月評估分數(shù)（P=0.00）<0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學意義，結(jié)果見下表。

三、討論

在與規(guī)培學員的交流反饋中， 規(guī)培學員對Mini-CEX教學方法持肯定態(tài)度， 尤其是Mini-CEX的即時反饋， 可以及時對規(guī)培學員存在問題予以點評并授以正確方式或臨床思路，規(guī)培學員在臨床轉(zhuǎn)科過程中酌情對薄弱之處強化思考、練習，臨床實踐能力得以短時間內(nèi)迅速提升，臨床思維趨于完善。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范培訓臨床帶教過程中引導醫(yī)學畢業(yè)生將理論知識與臨床實踐結(jié)合，反復進行臨床實例思考并積累中醫(yī)臨證經(jīng)驗，強化臨證處理診斷分析能力及職業(yè)勝任力培養(yǎng)。Mini-CEX不僅作為一種給學生提供反饋信息的恰當方法，也是協(xié)助教師提高提出建設性反饋信息能力的一種教學工具[5]，本質(zhì)上是對臨床實踐教學中學生學習動機、過程和效果的三位一體的整合。通過師生間交流互動，判斷學習進程和評價學習效果，并通過教師及時反饋來不斷優(yōu)化學習過程，改善學習效果。

由于該評分標準的判定決定于具有個體化差異的規(guī)培導師，規(guī)培導師自身臨床綜合能力差異、不同評估者的準確性和一致性，導致改良型Mini-CEX具有一定的主觀性，目前評價標準的一致性亟待完善，而弱化教師的存在， 減少教師對評價過程的影響，是保證考核良好進行的保證。研究發(fā)現(xiàn)隨機選擇病例復雜程度、住院時間長短等都可能是影響Mini-CEX有效性的重要因素，這些也是以后在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中進一步探索的方向。

綜上所述，改良型Mini-CEX考核是一種很好的臨床技能培訓方法，有助于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的更好開展。具有操作簡便、考核內(nèi)容全面的特點， 能夠合理有效地評價規(guī)培學員的綜合素質(zhì)， 提高學生臨床實踐能力和崗位勝任力，值得進一步在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中推廣應用。

參考文獻

[1]胡冰，孔令璁，房佳蓉.中美實習醫(yī)學生制度的比較與啟示[J].西北醫(yī)學教育，2014，22（5）：844-847.

[2]馮磊，吳靜，鄔敏辰.醫(yī)學生物化學教學中的構(gòu)建與應用[J].基礎醫(yī)學教育，2016，（18）：970-971.

[3]李劍，高繼明，呂玨等.mini-CEX在內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的使用[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（9）：71-72.

[4]趙琛，沈宇弘，劉雋.基于Mini-CEX評價量表的臨床技能考核結(jié)果和分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，（8）.

[5]章素芬，唐俊偉，劉俊.Mini-CEX在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用現(xiàn)狀用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2011，11（20）：3968-3971.

通訊作者簡介：趙婧（1984-），女，山東泰安人，山東中醫(yī)藥大學 講師;山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 主治醫(yī)師;研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的研究。