后踝骨折內(nèi)固定方式的臨床研究

呂平成 杜小云

摘要 目的：探討后踝骨折手術(shù)治療的臨床療效。方法：收治后踝骨折患者28例，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，空心釘、鋼板固定。結(jié)果：經(jīng)過平均12個(gè)月隨訪，按Leeds等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定，優(yōu)26例，良2例。結(jié)論：后踝骨折空心釘鋼板固定，只要選擇正確，療效顯著。

關(guān)鍵詞 踝關(guān)節(jié);后踝骨折;固定術(shù)鋼板;空心釘

踝關(guān)節(jié)骨折臨床上非常常見，其中伴有后踝骨折的占14% - 44%。后踝關(guān)節(jié)在踝關(guān)節(jié)功能方面的重要性早已得到實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐證明，若骨折復(fù)位欠佳，關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)面單位面積應(yīng)力發(fā)牛改變，即可出現(xiàn)疼痛，甚至導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生，因此，對(duì)于后踝的復(fù)位同定引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視，但對(duì)具體治療方法爭(zhēng)議較多。本研究主要根據(jù)后踝關(guān)節(jié)骨折塊大小的不同選用不同內(nèi)同定治療方法，來探討有針對(duì)性的后踝骨折的有效治療措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2017年12月收治應(yīng)用螺釘或鋼板螺釘同定后踝骨骨折患者28例，其中男16例，女12例，年齡15 - 65歲，平均52歲。根據(jù)受傷原因不同，分為車禍15例，重物砸傷5例，高處墜落傷5例，扭傷3例。所有患者受傷均為初次、閉合性。（l）納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)骨折均為初次、閉合性損傷;②單純踝關(guān)節(jié)受損，無下肢其他部位骨折;③從受傷至于術(shù)治療時(shí)間≤6d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①Pilon骨折、開放骨折、病理性骨折、多發(fā)骨折。②合并重要臟器嚴(yán)重疾病或者患者缺乏依從性，無法進(jìn)行有效的踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。③既往有踝關(guān)節(jié)骨折史。由于后踝骨折多為踝關(guān)節(jié)骨折的合并損傷，所以，結(jié)合腓骨骨折及下脛腓韌帶損傷情況，依據(jù)骨折塊的部位、大小以及骨折移位情況將其踝關(guān)節(jié)骨折分為3型：I型，踝關(guān)節(jié)平面高于外踝骨折線，骨折塊小于脛骨關(guān)節(jié)面1/5，后踝骨折塊上移<2 mm;Ⅱ型，外踝骨折線低于踝關(guān)節(jié)平面，后踝骨折塊上移>2mm，脛骨關(guān)節(jié)面受傷>1/5;Ⅲ型，腓骨下端骨折、下脛腓分離，后踝骨折塊上移>2 mm，脛骨關(guān)節(jié)面破壞>1/5。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，將28例后踝骨折患者進(jìn)行分類。I型16例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，于術(shù)治療均在患者住院3-6d內(nèi)完成。

同定方式選擇：均采取俯臥位，踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口人路。外踝：解剖型鋼板螺釘內(nèi)同定;后踝：I型骨折應(yīng)用2枚4.O mm半螺紋中空螺釘同定，Ⅱ、Ⅲ型骨折應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端“T”型3孔鋼板，經(jīng)塑形后內(nèi)同定。

手術(shù)方法：所有患者均取俯臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，氣囊止血帶對(duì)大腿根止血。選擇常規(guī)后外側(cè)切口人路：遠(yuǎn)端白外踝尖，在外踝與跟腱外緣中點(diǎn)縱向切開，長(zhǎng)約5 -6 cm。內(nèi)側(cè)弧形切口同定內(nèi)踝。

手術(shù)順序：依次同定后踝、外踝、內(nèi)踝，取后外側(cè)縱向切口，在腓骨長(zhǎng)短肌與足拇長(zhǎng)屈肌之間間隙鈍性分離進(jìn)入，顯露后踝，保護(hù)下脛腓后韌帶，清理骨折間組織碎屑。對(duì)于I型骨折，直視下使用骨膜剝離器向遠(yuǎn)端、前方推擠骨折塊，擠壓復(fù)位，注意防止骨折塊破碎，用1.5 mm克氏針2枚平關(guān)節(jié)面白后向前臨時(shí)固定，兩克氏針之間距≥10mm，穿出脛前皮膚，術(shù)中C型臂透視，確認(rèn)骨折塊復(fù)位良好，克氏針未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，在脛前克氏針穿出皮膚處切一小口，適度分離克氏針周圍組織至脛骨前骨質(zhì)，使用空心鉆沿克氏針鉆孔，用2枚4.O mm半螺紋空心釘白前向后同定。Ⅱ、Ⅲ型骨折，復(fù)位力‘式同前，先使用克氏針臨時(shí)同定，然后使用橈骨遠(yuǎn)端“T”型3孔鋼板經(jīng)塑形、修剪后加壓內(nèi)同定。而后牽開腓骨長(zhǎng)短肌腱，顯露腓骨骨折斷端，使用解剖鋼板螺釘同定，復(fù)位;采用2枚4.0 mm半螺紋中空螺釘對(duì)合并內(nèi)踝骨折的患者進(jìn)行同定。合并下脛腓分離的患者，在下脛腓聯(lián)合近端約1.0 cm處，經(jīng)腓骨鋼板預(yù)留孔，使用長(zhǎng)全螺紋螺釘貫穿固定腓骨和脛骨。

術(shù)后處理和隨訪：術(shù)后將患肢抬高，局部冰袋冷敷，3d開始非負(fù)重踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，1個(gè)月行部分負(fù)重功能訓(xùn)練，3個(gè)月后可在完全負(fù)重下行走。同定下脛腓分離的拉力螺釘要求2個(gè)月左右取出。常規(guī)于術(shù)后、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行X線片檢查，根據(jù)檢查情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，6個(gè)月后進(jìn)行功能評(píng)定。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月按Leeds等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，使用空心釘或鋼板同定的患者均采取統(tǒng)一評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，將踝關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)、良、差3型，觀察優(yōu)良率。

結(jié)果

28例患者均得到隨訪，I型行螺釘內(nèi)同定16例，Ⅱ、Ⅲ型行鋼板內(nèi)同定12例。隨訪時(shí)間6- 18個(gè)月，平均12個(gè)月，切口均I期愈合。所有骨折獲得解剖復(fù)位，內(nèi)同定未出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂，或骨折移位，愈合時(shí)間12 - 24周，平均16周。對(duì)功能按Leeds等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)26例，良2例，優(yōu)良率IOO%。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為良的患者2例中，Ⅲ型1例，Ⅱ型l例，術(shù)前均存在踝穴失穩(wěn)，合并踝關(guān)節(jié)半脫位。

討論

踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)包括脛骨下端、腓骨下端和距骨3部分，后踝能夠限制距骨向后移位，降低關(guān)節(jié)單位面積壓力，增大關(guān)節(jié)面積，對(duì)踝關(guān)節(jié)負(fù)重及穩(wěn)定有重要的牛物力學(xué)作用。后踝骨折后距骨的限制力遭到破壞，即使距骨向后力‘有微小的移動(dòng)，整個(gè)踝關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)就遭到破壞，關(guān)節(jié)受力面減小，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變。骨折如果上移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)臺(tái)階，關(guān)節(jié)面的磨損必然會(huì)顯著增加。脛距關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面存在剪切力等，使得踝關(guān)節(jié)發(fā)牛不穩(wěn)定，甚至半脫位，嚴(yán)重影響功能。目前對(duì)于后踝骨折的處理仍然是手術(shù)治療的難點(diǎn)和關(guān)鍵，CT檢查對(duì)后踝骨折的分型、手術(shù)指征、手術(shù)人路的選擇具有重要意義，可將后踝骨折分3種類型。CT檢查測(cè)量后踝骨片大小是必要的，因?yàn)閄線片測(cè)量對(duì)后踝骨片大小的評(píng)估很不準(zhǔn)確。一般認(rèn)為，后踝骨折塊≤1/4時(shí)多采取保守治療;> 1/4或伴有距骨半脫位時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定【1】，但仍然缺少一個(gè)手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。程淵等認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面> IO%，和（或）移位>2 mm作為踝關(guān)節(jié)骨折中后踝內(nèi)同定的適應(yīng)證【2】。由于手術(shù)指針都難以統(tǒng)一，內(nèi)同定的選擇就更加缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有研究認(rèn)為，當(dāng)骨折塊接近于1/5脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)由后向前應(yīng)用2枚螺釘進(jìn)行內(nèi)同定可以取得牢同的同定和較好的臨床效果【3.4】。但是，由于螺釘擰入方向南后向前，取出內(nèi)同定時(shí)較為困難，且損傷較大，因此，我們使用空心釘技術(shù)，由前向后植入，技術(shù)上可行，操作簡(jiǎn)單。對(duì)于> 1/5的后踝骨折的同定方式，螺釘固定或鋼板同定均有報(bào)道，各自的優(yōu)缺點(diǎn)也很明顯，螺釘固定術(shù)后有骨折塊再次移位的可能，鋼板固定則創(chuàng)傷較大【3】。后踝骨折應(yīng)用鋼板螺釘同定創(chuàng)傷較大，顯露困難，且目前沒有該部位的解剖鋼板，常選擇其他部位鋼板，進(jìn)行塑形修剪后使用。我們對(duì)12例后踝骨折塊大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/5的Ⅱ、Ⅲ型骨折采用橈骨遠(yuǎn)端T型限制性鋼板，進(jìn)行修剪、塑形、同定，術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，未見內(nèi)固定失效和骨折再移位，功能評(píng)定優(yōu)良率達(dá)100%。后踝骨折塊超過關(guān)節(jié)面1/5的骨折，通過切開復(fù)位鋼板內(nèi)同定，骨折近端因是皮質(zhì)骨同較堅(jiān)硬，可通過螺絲釘?shù)睦κ逛摪謇喂藤N附于脛骨后面，通過鋼板及螺釘?shù)碾p重力量使骨折塊復(fù)位更加徹底到位，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)更趨于解剖結(jié)構(gòu);即使遠(yuǎn)端拉力螺釘達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)的拉力同定作用，但通過鋼板的牢同擠壓，仍可使復(fù)位后的骨折塊得到良好的固定，其同定強(qiáng)度應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于螺釘，不必?fù)?dān)心后踝骨折塊的再移位，對(duì)于兒童骨折，由于骨骺發(fā)育尚未完全，使用鋼板同定，遠(yuǎn)端可以不適用螺釘，仍然可以達(dá)到加強(qiáng)同定，而不會(huì)損傷骨骺。不足之處，就是手術(shù)切口較大，軟組織剝離較多，治療費(fèi)用較高。總之，鋼板固定后，踝關(guān)節(jié)框架結(jié)構(gòu)趨于完整，牛物力學(xué)結(jié)構(gòu)更接近于正常踝關(guān)節(jié)，空心釘固定對(duì)后踝骨折塊的軸向剪切力抵抗不足，但損傷較小。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于后踝骨折的治療，應(yīng)該主要根據(jù)骨折塊的大小，采用不同的恰當(dāng)?shù)膬?nèi)同定方法，如果骨折塊較小，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性基本存在，由前向后拉力螺釘固定的目的主要是保持骨折塊的對(duì)位，抗剪切力很小，螺釘固定足以提供良好的穩(wěn)定性，且為后期取JJ提供便利，可以放心選擇使用;骨折塊大于關(guān)節(jié)面1/5時(shí)，踝關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，釘板同定是一種有效可靠的同定方法，可以有效防止骨折塊上移，滿足早期功能鍛煉的需要。當(dāng)然，如果對(duì)≤1/5的后踝骨折也使用鋼板同定，則更能保障骨折塊同定的穩(wěn)定性，對(duì)預(yù)防骨塊上移，保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要作用。

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