臨床藥師對胃腸內科相關疾病的藥學監護切入點的探討

余曉玲

摘要 目的：了解胃腸內科相關疾病臨床治療中臨床藥劑師實施藥效監護的切入點。方法：以臨床藥師對胃腸內科相關疾病的藥學監護實例作出發點，分析在臨床上治療胃腸內科相關疾病的藥學監護切入點。結果：根據臨床病癥，判斷和選擇正確的治療用藥方案、關注藥物在患者身上可能引起的不良反應及預防，并且能夠指導患者合理用藥、教育等作為臨床藥物監護的切入點開展藥學監護工作。結論：臨床藥師進行藥學監護工作，能夠提高胃腸疾病患者治療的安全性，增強治療方案的有效性，減少不良反應發生的情況。

關鍵詞 臨床藥師：胃腸內科：疾病藥學監護

胃腸疾病是人體消化系統胃腸部位好發的一種疾病，種類多、癥狀不典型[1]。一旦病情嚴重化后，患者會在牛氣、吃刺激食物等誘因下，出現不同程度的胃痛、腹痛，甚至嘔血和癌變。由于這類疾病是損傷身體器官的疾病，大部分患者需要長期用藥、注意牛活飲食規律等【2】。但是，許多患者都存在藥物濫用的現象或者病發嚴重時才選擇就醫。為探討在臨床治療胃腸內科相關疾病時，臨床藥師配合醫護人員的醫護行為所采取的藥學監護行為的切入點，本研究進行如下分析。

病歷資料

患者，男，63歲，既往有慢性膽囊炎病史、10年高血壓病史、1年糖尿病病史。2011年3月開始無明顯誘因間斷出現黑便，反復在多家醫院就診，胃鏡檢查及結腸鏡檢查均考慮炎癥性腸病，克羅恩病可能性大。2012年12月給予腸系膜上動脈造影及骨髓干細胞移植對癥治療效果差，仍間斷出現黑便癥狀，長期口服美沙拉嗪顆粒治療。2014年II月行右半結腸切除術，2015年6-8月又出現便血，開始1次/d口服強的松片，逐漸減至20 mg/次，便血癥狀消失。2017年8月31日又無明顯誘因排出暗紅色軟便2次，總量約150 9，為求進一步診治來院，我院門診以“消化道出血”收住院，初步診斷：消化道出血、克羅恩病、糖尿病、高血壓。

治療經過：入院當晚初始醫囑：0.9%氯化鈉注射液250 mL+矛頭蝮蛇血凝酶（巴曲亭）3U立即靜脈滴注;葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+維牛素C注射液2g+氯化鉀注射液IO mL靜脈滴注;0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈滴注。癥狀：排暗紅色軟便4次，輕度腹部疼痛不適。

入院治療第2天：止血：白眉蛇毒血凝酶f注射用）I kU肌內注射，1次/d。0. g%氯化鈉注射液250 mL+酚磺乙胺注射液1.5 9靜脈滴注1次/d?？寡祝杭谆撬嶙笱醴承?.3 9靜脈滴注，2次/d;0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松磷酸鈉注射液IO mg靜脈滴注，1次/d。0.9%氯化鈉注射液500 mL+維牛素C注射液l g+氯化鉀注射液10 mL靜脈滴注，3次/d，補液營養支持、降壓、降糖治療。癥狀：晨起頭暈乏力不適，排暗紅色軟便1次，輕度腹部疼痛不適。

人院治療第3天：治療繼續同上，患者訴晨起頭暈乏力不適，連續2 d未人眠，囑阿普唑侖片0.4 mg口服，1次/d_排解淡黃色軟便1次，不適癥狀較前減輕。

入院治療第4天：患者訴晨起無明顯頭暈乏力不適，檢查相關指標好轉，潛血仍陽性，治療繼續同上。復查血紅蛋白（65.O g）較前有所下降，不排除繼續出血可能，繼續上述治療方案。

入院治療第5天：停止補液，明日停止血藥，其余治療同上。

入院治療第10天：大便黃色，無嘔血及黑便，飲食、入眠可，大便潛血陰性，?？古Ｋ?、停地塞米松靜脈滴注，改口服潑尼松片30 mg，1次/d。出院囑繼續口服潑尼松片30 mg，1次/（1，阿普唑侖片口服，0.4 mg，1次/d，1個月后門診檢查。

討論

藥學監護切入點：（l）用藥分析：該患者以消化道出血收治，需立即止血，再考慮克羅恩病的特點給以糖皮質激素、抗炎、補液治療，但該患者合并有糖尿病、高血壓等疾病，用藥上要兼顧考慮。初始醫囑用了葡萄糖氯化鈉注射液作為溶媒，建議改用氯化鈉注射液，以避免引起血糖的不穩定。根據巴曲亭的說明書用法用量顯示：①給藥途徑僅有皮下注射、靜脈注射、肌內注射、局部用藥，而沒有靜脈滴注;②2013年10月16日修訂說明書中，不良反應提到過敏樣反應、過敏性休克等，建議臨床醫生用藥前仔細詢問患者用藥史、過敏史。（2）監控及預防不良反應：糖皮質激素常見的不良反應有庫欣綜合征、血糖升高、高血壓、血膽同醇升高、血鈉升高、血鈣降低、血鉀降低、誘發或加重感染、出血傾向、腸穿孔、骨質疏松、股骨頭壞死、消化性潰瘍等，患者以往就有長期糖皮質激素用藥史，此次復發再次使用，期間：①應注意補充鈣劑、維牛素D、骨化三醇以預防骨質疏松;②應定期監測血鉀、血糖、血壓，適當時要調整降糖降壓藥的使用劑量或使用時間、使用次數。甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈滴注時應緩慢，靜脈滴注時間≥t h。（3）給藥說明：告訴患者服強的松片時最好遵循糖皮質激素的分泌規律，在每日早餐后一次性頓服ld的總量，可減少不良反應的發生，減少消化道的刺激。不可隨意減量或停用，否則會出現停藥反應。阿普唑侖片睡前服用，若自然睡眠可，應盡量減少使用或不用，避免出現依賴。（4）患者教育：克羅恩病是一種發病原因未明的慢性病，應注意不要勞累，避免精神緊張、失眠等，保持樂觀的生活態度及健康的?；罘绞剑嬍成蠎x擇易消化、富含營養、有足夠熱量的食物，注意補充多種維牛素，忌飲酒、食辛辣食物，叮囑患者定期檢查血糖、血壓的變化，若有不適，及時到醫院調整治療方案。

一直以來，由于胃腸疾病分類復雜、發病原因眾多，目前國內外臨床對胃腸疾病的發病機制沒有確切的研究結論，在胃腸疾病臨床治療時，藥物種類繁多沒有確定的用藥指導和藥物相互作用等用藥監控容易產牛不同程度的用藥不良反應，需要有明確的藥物監控方向對個體化用藥安全進行監控【3】。近年來，南于臨床用藥工作的專業化和深入，能從用藥方向科學監控疾病治療，關于臨床藥師進行用藥監護輔助臨床治療的治療力‘法越來越受到業內外人上的廣泛關注。由于治療胃腸疾病時，臨床癥狀不典型，而且在疾病早期發作時，患者適當的休息后能夠減輕癥狀或者癥狀暫時消失，容易導致患者不針對自身的疾病發病原因隨意選擇胃腸疾病類藥物，甚至不服藥，從而降低疾病治療效果或者導致疾病惡化。本病例中，臨床藥劑師根據該病的特點、該患者的疾病特點從多個角度判斷、選擇正確的治療用藥方案，關注使用藥物在患者身上可能引起的不良反應及預防，并且能夠指導患者合理用藥、重視患者教育，以提高患者治療依從性。綜上，臨床藥劑師在臨床治療中進行藥學監護具有重要的臨床意義。

參考文獻

【1】駱麗芳.我國藥學監護文獻分析【J】.中國醫院藥學雜忐，2017，37（4）：319-321

【2】李映輝.基于中西藥相互作用探討中醫院臨床藥學監護要點川中成藥，2016，38（1）：222-226.

【3】周桂蓮.不合格減肥藥所致藥物性肝炎的藥學監護示例分析【J】中圍醫藥指南，2016，14（8）：218-219.