省異地規定病種門診就診要點和處理對策

俞小林

【摘 要】：為響應國家政策，我院現已開通全國異地就醫住院聯網結算和長三角地區的門診異地就醫聯網結算。但省異地的門診規定病種就診，費用一直都無法聯網結算。本文主要闡述了省異地參保患者在我院門診規定病種就診時，遇到的一些主要問題及處理對策，希望能幫助到參保人員。

【關鍵詞】：省異地 規定病種 門診就醫 對策

為減少患者及家屬奔波，減輕患者負擔，我院積極響應國家政策，2017年6月21日起，我院已開通全國異地就醫住院聯網結算。2019年10月起，我院已完成長三角地區門診異地聯網結算。省內異地就醫聯網結算，一直也都是非常便捷！很大程度上滿足了患者的需要，保障了參保人員的利益，真正為患者實現了“最多跑一次”的服務理念。不過，省內、外異地規定病種就醫，一直未能實現刷卡聯網結算，患者在異地就醫時，經常會出現各種問題。下面主要總結以下要點：

一 規定病種定義：

1.1 凡各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥、艾滋病、耐多藥肺結核以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療的病人，均可以辦理規定病種病歷。

1.2 持相關疾病診斷證明或出院記錄或病理報告，即可在參保地申請辦理規定病種。持有規定病種病歷的參保人員，該類疾病門診就醫即可享受住院報銷同等待遇。參保人員住院報銷待遇都高于門診報銷比例。

二 門診就診要點：

2.1 患者看規定病種疾病，若在參保地當地就醫，門診即可直接刷醫保卡結算費用，報銷比例自動按住院報銷比例結算。

2.2 患者看規定病種疾病，若在省異地就醫，門診需要先自費墊付，不能刷醫保卡就診。

2.2.1 目前省異地門診聯網結算，只有普通門診參保待遇，規定病種門診待遇還未能實現聯網。

2.2.2 患者在省異地規定病種就醫自費結算后，持發票和相關門診病歷，回參保地醫保中心報銷相關費用，即可享受規定病種待遇。

三 門診結算出現的問題：

3.1 很多省異地參保看規定病種疾病的患者，仍舊刷醫保卡結算費用。大部分患者是不懂這個政策，都是很自然的想到要刷醫保卡。有的當時就診后就發現刷錯卡，有的就診很多次后，才被發現。然后患者第一時間想到的就是，找我院醫保辦尋求解決問題？

3.2 醫保辦解決的方法就是：重新反交易，把醫保卡結算的發票全部退還，然后使用自費卡重新開一遍，重新給予結算[2]。不過，這個方法處理起來阻力非常大，有時候可操作成功，有時候是操作不下去的。

3.2.1 從本院的角度出發：已結算的費用，都是可以進行回退。但是已經做完的檢查或化驗，如果進行回退，患者就只有紙質報告單，一旦退費，系統電子存檔的報告記錄，也會自動刪除。為保障患者資料的完整性，以便患者日后需要復查對比，一般不建議患者回退重要已做的檢查或化驗。藥品回退就都不存在這部分問題。

3.2.2 從參保地角度出發：省內、外各個地區的醫保政策都是不一樣的，系統維護和程序支持功能也是不一樣的。大部分省異地醫保系統只支持最后一筆交易退費;有幾個地區可以支持近1月內的交易退費;還有各別地區，需要我們工作人員電話聯系當地醫保中心，然后當地給予信息臨時解鎖后，可以操作進行退費;除此之外，還有小部分地區，目前當地參保地都沒有做好轉外隔筆退費功能，因此無法正常退費。因程序不能支持退費，大部分患者能理解，但有個別患者也是不理解的。患者不認為是參保地的原因，他始終認為在醫院發生的費用，就需要你醫院負責解決[3]。這樣無形中既增加了醫患矛盾，又間接影響了患者的參保利益。

四 處理對策：

4.1 大力提倡呼吁：大力向省異地各地區醫保中心呼吁，希望各地區在醫保窗口給患者辦理規定病種的時候，向患者做好政策宣傳工作，最好發放政策有關的就診注意事項，能讓患者明白，辦理規定病種的好處是什么？如何使用，才能享受自己的參保權益？規定病種的本子上有醒目的溫馨提示。

4.2 我院本地區系統都能支持退費功能，希望省異地各地區醫保中心信息科，都能盡快完善程序，能支持異地本年度的隔筆結算退費功能。

4.3 對程序原因實在無法進行退費的患者，希望參保地醫保中心能給予二次報銷，以最大程度維護患者的參保利益。

4.4 本院綜合服務中心窗口也積極做好宣傳工作，告知異地規定病種就診注意事項。做好本院掛號、收費窗口人員及負責引導自助機區域工作人員的培訓任務，培訓的內容主要是：明白省異地規定病種在本院是需要先自費結算，不能刷醫保卡，在引導患者就診掛號的時候，希望能真正地幫助到患者，讓患者少走彎路，同時做好相應解釋工作[1]。

4.5 在我院省異地患者規定病種就診多的診室內，也給予做好相應的宣傳圖片，告知規定病種就診注意事項。

結束語：

在網絡時代的當前，希望各地區醫保中心能加快腳步，能真正意義上幫助到患者，希望能實現參保人員省異地門診規定病種費用也可以通過醫保卡聯網結算。這樣既方便了參保患者異地就醫實時結算;又減輕了參保患者的經濟負擔和時間成本，不需要先墊資;也減少了醫保經辦人員繁雜的手工審核結算工作，同時又降低了患者利用假發票詐保騙保的情況。此項工作任務巨大，讓我們一起努力，期待目標早日實現！

參考文獻

何爾榮.試論醫保費用結算存在的問題及對策分析[J].財經界學術版，2018（19）.

孫玲，任渝江，鄭波，等.醫保工作中常見問題的防范措施[J].西南國防醫藥，2011，21（8）：900-901.

佟峰，孟繁會.醫院醫保辦醫療糾紛原因分析及防范措施[J].齊魯護理雜志，2011，17（21）：116-117.