外側聯合改良前側入路治療肘關節損傷三聯征療效分析

王元龍 婁云龍 呂金柱

1996年，Hotchkiss首次提出肘關節后脫位合并尺骨冠狀突和橈骨小頭骨折為肘關節損傷三聯征［1］。其損傷機制尚未明確，主流理論為后外側旋轉損傷機制［2］：在跌倒過程中上肢產生外翻及后外側旋轉的軸向暴力，從而導致肘關節不同嚴重程度的骨折脫位；近年來又有學者［3］認為：摔倒過程中前臂旋前狀態軸向受力也是導致該類損傷的原因所在。目前較統一的治療方法以修復外側副韌帶，固定、重建或置換橈骨頭，多種切口修復尺骨冠狀突為主；對于是否修復內側副韌帶仍存在爭議。2014年3月至 2018年3月本院收治肘關節損傷三聯征患者8例，均采取外側聯合改良前側入路治療，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男5 例，女3例；年齡23～78歲。高處墜落傷3 例，摔傷3例，車禍傷2 例。橈骨頭骨折依據Mason 分型標準分類，I型 2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。尺骨冠突骨折依據 Regan-Morrey 分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型2 例。外傷至手術時間5～12d。入院后均手法復位石膏托外固定，檢查肘關節DR及三維CT，消腫補液對癥治療。

1.2 方法 （1）手術入路：外側入路采用經典Kocher入路，切口自肱骨外上髁斜向遠端延伸，從尺側腕伸肌肌腱及肘肌間隙入路，可充分暴露外側結構并進行修復。改良前側入路于肘前內側做短縱形切口，切開皮膚及皮下組織，分離并挑起肱二頭肌腱膜，縱行切開腱膜，將旋前圓肌向尺側牽開，仔細分離肱動靜脈及正中神經間隙，注意保護血管神經，將正中神經牽向尺側，肱動、靜脈牽向橈側，暴露肱肌，將肱肌縱向劈開，可直接充分顯露尺骨冠突骨折端。（2）骨性結構處理：無論何型橈骨頭骨折能固定最好固定，若骨質疏松嚴重或粉碎性骨折，無法進行內固定可以考慮行橈骨小頭置換，年齡較大患者行橈骨小頭切除，本文即有1例。對于masonⅠ、Ⅱ型骨折，復位后予赫伯特螺釘或微型鋼板固定，Ⅲ型骨折能復位則盡量復位，復位骨塊后盡量用較小螺釘固定橈骨頭；傳統赫伯特螺釘直徑3mm，而掌骨螺釘直徑2.7mm，指骨螺釘只有2.0mm，橈骨頭骨塊可考慮先用掌指骨螺釘埋頭固定，待橈骨頭拼接成形后再用小“T”型鋼板將其固定在橈骨頸安全區內；對于無法拼接的行橈骨頭置換。對于Regan-Morrey Ⅰ型尺骨冠突骨折一般使用套索技術將較小冠狀突骨塊向尺骨鷹嘴方向穿細鋼絲固定于鷹嘴后方；Ⅱ、Ⅲ型骨折，復位后予赫伯特螺釘或小“T”形微型鋼板塑形后固定。（3）軟組織處理：因肘關節損傷三聯征一般均伴有外側韌帶復合體的損傷，一般均采用錨釘修復。對于大多數患者選擇不修復內側副韌帶；當外側副韌帶及骨性結構均修復好以后仍存在肘關節后脫位或外翻試驗極度松弛時作者選擇錨釘修復內側副韌帶。（3）術后康復：術后屈肘90°中立位石膏托外固定2周，2周內拆開石膏托鍛煉2次/d，15min/次，主要在醫師指導下做肘關節屈伸活動；2周后拆除石膏托，指導患者行屈伸肘關節活動，屈肘 90°旋前及旋后功能鍛煉，6 周內避免伸肘少于 30°。術后1個月內口服消炎痛片預防骨化性肌炎。

1.3 療效評估標準 根據Mayo肘關節功能評分標準對患者療效進行評估。術后 1、3、6 個月分別門診復查，進行效果評價，主要從疼痛程度、關節穩定、日常生活能力及肘關節活動幅度四個方面進行評估，每項為25分，總分100。得分＞90分為優；70～89分為良； 60～69分為中；＜60分為差。

2 結果

隨訪6個月至4年隨訪，無骨折不愈合及感染發生，肘關節屈伸功能恢復良好。根據 Mayo 肘關節功能評分：優4 例，良3 例，中 1 例，差0 例，優良率87.5%。見圖1～3。

圖1 術前X線片

圖2 術后第3天X線片

圖3 術后3個月X線片

3 討論

肘關節損傷三聯征越來越受到骨科醫師的重視，但大部分損傷仍需要手術治療，符合保守治療的條件也較為苛刻；Guitton等［4］通過一項研究認為滿足以下條件可考慮保守治療：（1）肘關節關節面對合良好；（2）橈骨頭和冠狀突的骨折塊相對較小；（3）閉合復位后骨折移位不明顯；（4）在肘關節活動過程中無機械性阻擋。隨著手術技術發展，手術方式方法也多種多樣；其主要體現在手術入路的選擇，橈骨小頭骨折的處理，冠狀突骨折的處理及內外側副韌帶的修復。

手術入路的選擇方面有外側入路、后側入路、內外側聯合入路，前側聯合外側入路及外側聯合改良前側入路。本文選擇的Kocher外側入路，此入路臨床較為常用，且較易掌握，且因患者為聯合入路，無須做kaplan入路去過多暴露冠狀突，另外kaplan間隙偏前，在切開旋后肌時有偏前可能，有增加損傷骨間后神經可能。改良前內側切口能充分暴露冠狀突，對周圍血管神經損傷較小［5］；此入路通過肱動靜脈及正中神經間隙入路，術中測量分離間隙長度達6～8cm，可充分暴露冠狀突及前方關節囊；然由于不能過于牽拉神經，對于單純高聳結節處的骨折復位固定稍顯困難，本文8例患者無此類型冠狀突骨折，故不多做贅述，若單純高聳結節處冠狀突骨折建議做內側切口較為穩妥。

對于MasonⅠ、Ⅱ型骨折，復位后盡量用螺釘固定妥當。MasonⅢ型骨折由于碎骨塊較多，有時難以達到滿意復位；因此在處理此型骨折時是固定還是直接置換仍存在爭議。Gon?alves等［6］比較橈骨頭修復和橈骨頭置換的治療效果，兩者并無明顯差異。Zhang C等［7］所做的生物力學研究證明尚無可完全替代橈骨頭的假體，為防止橈骨頸骨折，會選擇偏小的假體，導致肘關節外翻不穩，特別是在內側副韌帶損傷時；如選擇過大的假體，則會增加關節僵硬和損傷肱骨的風險。因此從生物力學方面講，橈骨頭能復位還是盡量復位內固定，不建議切除。然而年齡大小也是需要考慮橈骨頭固定還是置換的因素。王鵬等［8］認為相對于年輕患者，老年患者更適合實施橈骨頭置換。然而對于具體多大年齡適合置換仍未有學者進行闡述。作者認為對于骨質疏松不明顯，存在復位可能性的中老年患者仍建議復位內固定，必要時可考慮取出橈骨頭碎骨片體外進行拼接，復位后予以2.0mm指骨螺釘或2.7mm掌骨螺釘固定，固定好以后再將橈骨頭復位回橈骨頸，再將其用鋼板螺釘內固定在安全區。

冠狀突作為肘關節內側柱及前柱的重要組成部分，對于肘關節的穩定性至關重要。因此肘關節損傷三聯征中冠狀突骨折往往要求解剖復位，即使不能復位或骨質疏松，仍可取髂骨或橈骨頭骨塊對冠狀突進行重建。本文對于Regan-MorreyⅠ型骨折若螺釘無法固定的使用套索技術穿鋼絲至尺骨鷹嘴后方固定。Forthman等［9］在研究中指出在避免肘關節內翻壓力條件下，內側副韌帶具備重建功能的修復可能性，認為對于一個無殘存不穩定的肘關節，常規行內側副韌帶修復可能是不必要的，因其具有增加手術切口、尺神經損傷等風險，即便是微小的冠狀突尖骨折塊也有前關節囊附著，建議使用套索技術固定。至于Ⅱ、Ⅲ型骨折，在無冠狀突解剖板的情況下T型掌指骨鋼板仍是不錯的選擇。

對于肘關節韌帶的修復爭論的焦點是集中在是否修復內側副韌帶上。既往觀點認為［10］，肘關節損傷三聯征患者經修復或置換橈骨頭、固定冠狀突骨折、修復外側副韌帶后，即使不修復內側副韌帶，也能獲較好的療效。然而現在大多數學者認為在完成橈骨頭、冠狀突及外側副韌帶修復后，肘關節在30°～130°位仍存在不穩，則仍需對內側副韌帶進行修復。Mehta JA等［11］認為術中修復內側穩定結構時，應先重建內側副韌帶深層，其撕裂部位多位于肱骨起點處，再重建淺層的屈肌和旋前圓肌起點；故內側副韌帶修復的次序也是很重要的，且不能單純盲目修復淺層的屈肌和旋前圓肌起點，而忽略深層的內側副韌帶。Toros 等［12］研究結果顯示，尺神經病變是內側副韌帶損傷后常見的并發癥，預防性釋放將有助于整體效果和術后患者的滿意度。故內側副韌帶修復過程中需盡量避免損傷尺神經，這就要求在修復前對尺神經進行預防性釋放，如提前進行尺神經前置。

對于術后恢復方面，患者只要術中測量肘關節極不穩定的情況下，應及早進行功能鍛煉，盡量避免完全伸肘［13］。早期即行可控的功能鍛煉不僅能緩解疼痛，還能防止關節粘連和肌肉萎縮，恢復肘關節活動能力。

綜上所述，肘關節損傷三聯征系一種涉及骨與韌帶損傷的疾病，治療目的主要是恢復肘關節的同心圓結構并維持其穩定性，最終恢復肘關節無痛性的功能活動［14］。外側聯合改良前側入路治療恐怖三聯征能充分暴露損傷部位，方便修復軟組織及骨折部位，加上早期合理的功能鍛煉，在實際操作過程中取得令人滿意的療效，是治療該損傷不錯的選擇。