振幅整合腦電圖(aEEG)聯合磁共振彌散加權成像(MRDWI)在早產兒膽紅素腦損傷的臨床應用

奚敏 崔珊 張焱 和燦琳

新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀，膽紅素腦病則是新生兒黃疸嚴重的并發癥。早產兒因其血腦屏障功能低下，較足月兒更易發生膽紅素腦病，如未及時診斷并干預，有較高的致死率及致殘率。同時很多早產兒出生后容易合并其他病理情況，極易漏診。因此，如何早期識別膽紅素腦病并給予適當的干預是提高早產兒存活率和改善預后的關鍵。振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG)作為一種簡便有效的新生兒床旁腦電連續監測手段,可用于早期新生兒腦病和神經系統損傷嚴重程度的評估及近期預后的預測[1]。Chang和Shin[2]研究顯示,新生兒嚴重高膽紅素血癥時,aEEG異常有助于早期發現膽紅素增高引起的無癥狀性神經系統功能異常,從而給予適當治療。但早產兒在發生膽紅素腦損傷后，其早期臨床表現通常不典型，缺乏特異性，故常常需聯合影像學檢查進行診斷[3]。本文就aEEG聯合磁共振彌散加權成像(magnetic resonance diffusion weighted imaging,MRDWI)在早產兒膽紅素腦病中的臨床應用價值進行探討。

對象與方法

1.對象：選取自2015年10月—2018年3月來本院診治的102例臨床診斷膽紅素腦病的早產兒及217名臨床非膽紅素腦病的早產兒作為本次試驗的研究對象。其中男172例，女147例；胎齡為27～36周，平均胎齡(31.8±1.3)周；出生時的體重為1 225 g～2 860 g，平均體重(1 773.4±521.6)g；其中有231例產兒為陰道分娩，88例產兒為剖宮產；其中有57例為雙胎兒，262例為單胎兒。血清總膽紅素水平均>171 μmol/L。除膽紅素升高外，臨床上腦損傷診斷需符合以下標準：(1)意識改變：興奮、嗜睡或昏迷；(2)原始反射改變：亢進、減弱或消失；(3)呼吸困難；(4)肌張力改變：降低或增高或癇性發作或喂養困難[4-5]。排除合并窒息、低血糖、顱內出血及神經系統先天畸形、伴有遺傳代謝性疾病的患兒。

2. 方法：所有早產兒均在入院72小時內完成振幅整合腦電圖，同時在住院期間完善頭顱磁共振彌散加權成像檢查。其中振幅整合腦電圖儀器選用美國Bio-Logic腦功能監護儀(型號：580-g2cgss)，按照國際10～20標準導聯設置電極位置，選擇P3、P4分別作為檢測電極及參考電極，地電極放置于前額正中。清潔患兒局部頭皮后常規去脂，涂好導電膏，安放銀質盤狀電極，膠布固定。兩個電極間的距離需保持在75 mm 左右，每次連續監測≥2小時，聯合應用振幅整合腦電圖和頭顱磁共振彌散加權成像診斷，其診斷標準為典型臨床表現(在膽紅素升高基礎上，出現意識改變、原始反射改變、呼吸困難、肌張力改變)加上其中一種方法結果提示異常(aEEG結果判定為成熟延遲、低電壓、暴發抑制等；顱腦MRDWI提示雙側蒼白球、丘腦腹外側核等對稱性異常信號)即為陽性，采用診斷試驗比較三種檢查方法的檢查情況。

3.評估參數：振幅整合腦電圖結果分析參照文獻[6]描述的方法，選取aEEG 圖形連續性、睡眠周期、下邊界振幅、波譜帶寬度與下邊界振幅變化等4個參數進行評估。采用盲判讀法，由兩位具有振幅整合腦電圖讀圖資質的醫生，參照評分系統對aEEG 圖形結果分別進行評分，并由神經電生理中心醫師做質控。將各參數原始分相加得總分，并用相應孕周早產兒總分平均值減去原始分得校正后總分，以消除不同孕周所致差異。校正后總分0分以上提示異常，且分值越大，提示aEEG 異常程度越明顯。見表1。不同胎齡早產兒aEEG 平均分：< 28 周、28～31 周、32～34、34～37周的分數分別為2、4、8、10分。

結果

1.頭顱磁共振彌散加權成像診斷早產兒膽紅素腦損傷：靈敏度為0.68，特異度為0.81，正確指數為0.49。

2.振幅整合腦電圖診斷早產兒膽紅素腦損傷：靈敏度為0.72，特異度為0.84，正確指數為0.56。

3.聯合應用振幅整合腦電圖和頭顱MRI彌散成像診斷早產兒膽紅素腦損傷：靈敏度為0.90，特異度為0.92，正確指數為0.82。

表1 aEEG評分表

表2 頭顱磁共振彌散加權成像診斷試驗

表3 振幅整合腦電圖診斷試驗

表4 聯合應用振幅整合腦電圖和頭顱磁共振彌散加權成像診斷試驗

討論

隨著新生兒重癥監護技術的不斷提高，腦功能監護(cerebral function monitor，CFM)技術已被廣泛應用于新生兒重癥監護中心(neonatal intensive care center，NICU)。監護設備不斷更新換代，其中aEEG作為單通道、時間壓縮的腦電圖監測，電極投放少，可連續實時監測，圖形便于閱讀，克服了常規腦電圖應用于高危早產兒的局限性[7]，受到越來越多NICU醫護人員的關注。

aEEG是一種利用腦電信號振幅波來分析腦電波的腦電生理監護技術，是連續腦電圖(electroencephalogram，EEG)記錄的簡化形式。aEEG 將EEG 進行放大、過濾、振幅壓縮、整合，形成以振幅形式出現的波譜帶，隨腦電背景活動電壓的改變而變化[8]。aEEG作為一種床旁腦功能監測方法，操作方便且無創傷，可同步顯示原始EEG，不受低電壓的影響，能夠直觀反映出腦電背景活動的變化，監測結果易于判讀、容易分析，逐漸應用于高危新生兒的床旁監護。且研究表明，即使對于胎齡<28 周的極早產兒或體質量低于1 000 g 的超低出生質量兒，aEEG 也具備安全性和臨床可行性，幾乎無不良事件發生[9]。在本次研究過程無1例不良事件發生，可見腦功能監測的安全性較高。

一般認為急性膽紅素腦病多在血清膽紅素水平>342 μmol/L新生兒中出現，但這并不是膽紅素腦病發生的絕對閾值，合并早產這一高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發生，有報道指出部分低出生體重兒甚至171～239 μmol/L即可發生，且早產兒經常在較低的膽紅素水平就發生膽紅素腦病[10]。在本次研究中發現，本科收治的合并高膽紅素血癥的早產兒，其膽紅素水平在171～239 μmol/L之間者亦有發生膽紅素腦病病例。可見膽紅素水平的高低與膽紅素腦病的發生有相關性，但存在個體差異，需要臨床醫生的綜合判斷。

目前膽紅素腦病的診斷主要依據患兒有危險程度的高膽紅素血癥及典型的腦病表現；核磁共振依然是目前臨床上用于膽紅素腦病診斷較為成熟的輔助檢查手段之一。急性膽紅素腦病患兒在發病初至幾周內進行核磁共振檢查可表現為T1WI 的高信號，慢性膽紅素腦病特征性的核磁共振表現為對稱性的雙側蒼白球和丘腦底T2WI 的高信號[11]。但是雙側蒼白球T1WI 高信號在部分缺氧缺血性腦病也可出現，甚至是健康新生兒，加之蒼白球信號增高僅由觀察者肉眼觀察、主觀判斷，受多種因素干擾，也無定量診斷標準。且在臨床工作中發現核磁共振檢查因不能在床旁完成，易受患兒疾病影響而難以在早期進行診斷。夏耀方和楊娟[12]等的研究發現,aEEG是早期監測高膽紅素血癥患兒腦功能的一項可行方式，能為NICU 內病情危重、需要呼吸支持的重度高膽紅素血癥患兒提供腦功能監測。本次研究亦發現我科收治膽紅素腦病早產兒，尤其是胎齡小于30周，出生體重低于1500 g者，90%以上病例需要至生后3～4周才可離開病房外出完成該項檢查，此時膽紅素水平經過治療常常已明顯下降，故對早期的輔助診斷價值有局限。

姚麗萍[13]等的研究發現，膽紅素腦病的發生與aEEG 的異常呈正相關關系,提示aEEG監測異常者膽紅素腦病的發病率增高。本研究結果中亦提示aEEG在診斷早產兒膽紅素腦病方面有較高的靈敏度和特異度。但另有研究表明，振幅整合腦電圖在診斷早產兒腦損傷中雖能夠獲得較高診斷準確性，且對損傷的嚴重程度有較好的預測效果，但對患兒的損傷類型常常難以確診[14]。趙丹[15]等的研究發現，aEEG對于新生兒膽紅素腦病的早期診斷方面具有重要的臨床研究價值，但作為單一檢測手段時，其診斷效能略低。故本研究將兩種檢查手段相結合，發現aEEG 聯合MRDWI可明顯提高診斷符合率。

綜上所述，本研究發現aEEG聯合MRDWI在早產兒膽紅素腦病的診斷和預后判斷方面有良好的應用效果，建議將aEEG作為早期的檢查診斷方法，頭顱MRDWI作為后期診斷及隨訪的檢查方法；兩者聯合應用更能提高診斷的準確性和敏感性，值得臨床推廣應用。