基于受控衰減參數值變化的綜合護理干預在非酒精性脂肪肝中的應用

葉燕 陳怡 甘園 張璇 王芳

隨著人們現代生活方式的變化，高脂肪、高蛋白和高碳水化合物的攝入增加，戶外活動減少，近10年來非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的發病率逐年增加[1]。瞬時彈性記錄儀不但是一種肝纖維化無創檢測系統，而且它通過超聲在脂肪組織中傳播出現顯著衰減的特征，還能基于受控衰減參數(CAP)值定量檢測肝臟脂肪變程度[2]。本研究通過受控衰減參數值的變化綜合護理干預非酒精性脂肪肝患者，取得了一定的效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1—12月到上海市同仁醫院肝膽科、肝病門診、感染科、特需部和體檢科就診的非酒精性脂肪肝患者199例，其中男126例，女73例。年齡23～70歲，平均(31.2±4.6)歲；每3個月復查CAP值，均隨訪1年。納入標準: (1)符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》關于NAFLD的診斷標準[3]；(2)25～70歲；(3)愿意參加本研究；(4)ALT≤100 U/L;(5)Fibrosan檢測受控衰減參數(CAP值)定量到輕中度脂肪肝(正常值<238 dB/m,輕度脂肪肝238～259 dB/m，中度259～292 dB/m，重度脂肪肝>292 dB/m)。排除標準：(1)心腦腎等重要臟器嚴重功能衰竭者；(2) 妊娠及哺乳期婦女；(3)精神疾病患者；(4)肝硬化嚴重并發癥者。

二、方法

(一)建立患者病案資料 為每例患者建立相應的病案資料，記錄患者的基本信息、生活飲食習慣、運動等問題，定期檢查并記錄患者的生化指標如血脂、肝功能以及CAP相關檢查的結果。

(二)干預組患者均接受連續12個月的綜合護理干預，護理干預內容包括：①心理指導:由專職護士通過定期隨訪和面談，在心理上加以指導，使患者認識到肥胖的危害。② 飲食指導:采用食品交換法，歸納為4個步驟，即估算標準體質量、估算熱量、估算份數、選擇食物。③運動指導:根據患者自身情況，選擇適當的中等強度有氧運動，如散步、慢跑、游泳、太極拳等，運動強度以脈搏率為靶心率，簡易的估算方法為(170-年齡)，每周至少運動5次，在餐后60～90 min進行，運動時間逐步增加，每次至少為30 min，并且教導患者自我測試脈搏率。④定期總結:由醫護人員定期組織活動，包括審查有關飲食和運動的知識，并指導患者記錄飲食和運動情況，及時反饋，護士優先重點關注那些飲食控制不佳和/或不能堅持鍛煉患者。⑤每3個月通過Fibroscan復查CAP值。

對照組病例中，由參與研究的護士按照常規疾病進行健康宣教、飲食和運動指導。

三、觀察指標

效果評價：每3個月檢測患者的生活質量評估，焦慮量表評估，CAP值、體質量、體質指數(BMI)、甘油三脂(TC)，總膽固醇(TG)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)，丙氨酸轉氨酶(ALT)，天冬氨酸轉氨酶(AST)，γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)等。

(四)統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理，計量以均數±標準差表示，并用t檢驗，以P<0.05為差異有統計意義；計數資料采用例數和百分比表示，對干預前后計數資料比較采用配對檢驗，檢驗水準α= 0.05。

結 果

一、 患者人口學及干預前基線特征比較

綜合護理干預組112例，男74例，女38例，年齡25～70歲，平均(32.1±5.4)歲；對照組的脂肪肝患者為87例，其中男52例，女35例，年齡23～68歲，平均30.3±3.7歲。兩組患者人口學、基線生化指標及CAP值比較均無統計學差異(P>0.05)。

二、 干預后兩組脂肪肝患者健康行為比較

基于CAP值指導綜合護理干預后對照組和干預組的健康行為明顯變化主要為主動控制飲食、主動體質量控制、戒煙、戒酒和堅持有氧鍛煉。具體見表1。

三、 干預后兩組脂肪肝患者生化和CAP值比較

基于CAP值指導綜合護理干預后對照組和干預組的脂肪肝患者BMI、血清TC、TG、GGT以及CAP值比較有明顯差異，但是兩組的谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶變化不大。具體見表2。

表1 干預后兩組脂肪肝患者健康行為比較(例)

討 論

本研究證實，干預組采用兼顧運動、飲食和健康教育的綜合護理干預，在改善患者體質量的同時，可減輕胰島素抵抗，逐步減輕肝臟脂肪沉積，促進脂肪肝的良好轉歸，從而能降低發生糖尿病、脂肪性肝炎、肝硬化及心腦血管并發癥的風險，這種綜合性的全面護理干預使得開發針對病例的個性化方案變得容易，從而提高患者的依從性[4]，加上醫護人員有目的的能夠定量化的定期追蹤隨訪，保證了其進入促進健康的良性循環過程中。

表2 干預后兩組脂肪肝患者的血清生化和CAP值比較(±s)

在目前評估NAFLD的生化指標中，比較常見的有脂肪肝指數和肝脂肪變指數等，主要與BMI、TC、腰圍、ALT/AST和糖尿病等有關[5]，但是其復雜的計算方式難以在臨床上廣泛應用。無創性、易用性及價格較低的超聲檢查可以初篩脂肪肝，但是，對操作者及儀器性能的要求較高，此外，只能診斷大于30%左右的肝臟脂肪變性，并且不能對NAFLD的程度進行定量評估。其他的腹部成像技術如CT掃描具有電離輻射，不能安全地用于肝臟的重復評價，MRI的診斷價值還在臨床驗證中[6]，從經濟學角度這些檢查方法價格都比較昂貴，無法可及性地進行重復檢測。受控衰減參數(CAP值)是通過 Fibro Scan基于超聲傳播介質產生不同程度的衰減的原理而定義的一個新參數(以dB/m來表示)，Fibro Scan的CAP值具有非侵入性、安全、快速且易于操作，與肝臟的脂肪變程度呈正相關[12]，可以檢測到10% 以上的脂肪變，它可以動態監測肝病患者肝脂肪變程度的變化它的測定值與肝臟組織的脂肪變程度(S0～S3)[7]。本研究中基于CAP值變化指導綜合護理干預后脂肪肝患者CAP值比也同步體質量指數、血清生化中膽固醇、甘油三酯、谷氨酰轉肽酶降低，其谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶變化沒有統計學意義，可能與納入病例沒有進行脂肪肝分層分析有關。但是，這種有脂肪肝CAP值定量的變化讓醫患雙方容易接受，在其動態管理中直觀透明，便于醫患雙方及時調整適合患者生活和工作特點的個體化干預措施[8-9]，也有利于干預方案的實施和執行。