星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死療效的Meta分析

腦梗死是全球第二大致死病因，我國腦梗死的發病率和病死率一直高于國際平均水平，腦卒中具有較高的發病率、病死率及致殘率，嚴重影響病人的生存質量[1]。腦梗死中以痰熱腑實型最常見，臨床表現為發病急驟、半身不遂、意識不清、腹脹便秘等。目前已有大量臨床試驗闡明中西醫結合治療急性腦梗死的臨床療效較佳。本研究旨在通過全面收集有關星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，運用Meta分析的方法為星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死的療效提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 利用計算機搜索中文數據庫，包括中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等；外文數據庫有PubMed、EMbase、MedLine。檢索時間為建庫至2019年6月1日。中文檢索詞有：“星蔞承氣湯”“痰熱腑實”“腦梗死”“腦卒中”等；英文檢索詞有：“Phlegm Heat Excess Pattern”“acute cerebral infarct” “xinglou chengqi decoction”等。采用主題詞檢索和自由詞檢索相結合的方法進行，檢索策略經過預檢索后才確定。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究類型為臨床RCT。②研究對象，納入病例診斷為痰熱腑實型腦梗死，以《中風病診斷和療效評定標準》為依據。主癥：言語不清、偏癱、 神智昏蒙、口舌歪斜、偏身感覺障礙； 次癥共濟失調、頭痛、飲水嗆咳、眩暈、瞳神變化等； 急性起病且發病前存在多個誘因，常出現先兆癥狀；多見于≥40 歲人群。具備上述主癥中的2項，或具備1項主癥，2項次癥，結合年齡、發病誘因、先兆癥狀便可診斷。不限性別，無嚴重的肝腎功能異常。③干預措施，對照組采用單純西醫常規治療：吸氧控制血糖、血壓和血脂；維持水電解質平衡；抗血小板聚集、營養支持、腦保護等常規治療。治療組在對照組基礎上加星蔞承氣湯治療，藥物組成：生大黃 10 g，芒硝(沖服)6 g，全瓜蔞15 g，膽南星10 g，枳實 10 g，丹參15 g。每日2劑，水煎取汁，分2次服用。④療效評估，包括總有效率、神經功能缺損評分、血清超敏 C 反應蛋白(hs-CRP)、血漿蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度。

排除標準：病例數<20例；非臨床研究；非RCT；資料不全；結局指標不符合；納入診斷不符合。

1.3 文獻篩選、質量評價 由兩名研究者獨立對文獻篩選，嚴格按照納入標準與排除標準進行。并使用Cochrane協作網推薦的“偏倚風險評估”工具進行質量評價，包括6個方面：①隨機分配方法是否有選用正確；②分配方案是否隱藏；③是否運用了盲法；④結果數據是否完整； ⑤有沒有選擇性的報告結果； ⑥其他偏倚。文獻質量分為3個等級，低偏倚風險：所有評價條目評估都是低偏倚風險；偏倚風險不確定：一個或多個條目評估是否清楚；高偏倚風險：一個或多個條目評估是高偏倚風險[2]。

1.4 統計學處理 使用由Cochrane協作網提供并推薦的RevMan 5.3。計數資料采用相對危險度(RR)，計量資料采用加權均方差(WMD)以及其95%置信區間(confidence intervals，CI)作為二分類變量、連續性變量指標分析的統計量。首先應進行異質性檢驗來決定Meta分析所選擇的統計分析模型，如果P<0.05、I2≥50%，則各試驗結果間有異質性，不能直接用固定效應模型，應先進行異質性分析及處理，如果仍不能消除異質性，則可用隨機效應模型(random effect model，RE)；反之，當P≥0.05、I2<50%時，說明多個研究同質性良好，可以直接采用固定效應模型(fixed effect model，FE)[3-4]。

2 結 果

2.1 納入文獻情況 共檢索到相關文獻238篇，經過篩選后得到符合納入標準的文獻5篇[5-9]，共469例受試者，均為中文文獻。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價(見表1、表2)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 有5項[5-9]報道了總有效率，Meta分析顯示，總有效率研究資料同質性良好(χ2=1.54，P=0．82，I2=0%)，所以采用固定效應模型。合并RR=1.19，95%CI(1.10，1.30)，P<0.000 1，故認為與對照組比較，治療組采用星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死的總有效率更高。詳見圖2。

2.3.2 神經功能缺損評分 共有5項[5-9]文獻報道了神經功能缺損評分，Meta分析顯示，神經功能缺損評分的研究資料同質性良好(χ2=1.58，P=0．81，I2=0%)，所以采用固定效應模型。合并WMD=-4.30，95%CI(-5.04，-3.57)，P<0.000 01，說明采用星蔞承氣湯結合西醫治療后神經功能缺損評分低于對照組。詳見圖3。

2.3.3 血清hs-CRP 共有4項[5-8]文獻報道了hs-CRP，異質性檢驗顯示：同質性良好(χ2=4.21，P=0．24，I2=29%)，所以采用固定效應模型。Meta分析顯示：合并WMD=-2.10，95%CI(-2.83，-1.38)，P<0.00001，故星蔞承氣湯結合西醫治療后hs-CRP低于對照組。詳見圖4。

2.3.4 血漿蛋白含量 2項[5，8]文獻報道了血漿蛋白含量，異質性檢驗顯示：同質性良好(χ2=0.1，P=0.76，I2=0%)，所以合并WMD可用固定效應模型。Meta分析顯示：合并WMD=-0.22，95%CI(-0.41，-0.04)，P<0.05)，星蔞承氣湯結合西醫治療后血漿蛋白含量低于對照組。詳見圖5。

2.3.5 低切全血黏度 有3項文獻[5，8-9]報道了低切全血黏度，異質性檢驗顯示：同質性差異大(χ2=26.86，P<0.000 01，I2=93%)，故合并WMD采用隨機效應模型。Meta分析顯示：合并WMD=-3.04，95%CI(-5.26，-0.82)，P<0.01，星蔞承氣湯結合西醫治療后低切全血黏度低于對照組。詳見圖6。

2.3.6 高切全血黏度 有3項[5，8-9]文獻報道了高切全血黏度，異質性檢驗顯示：同質性差異較大(χ2=18.04，P=0.000 1，I2=89%)，故合并WMD采用隨機效應模型。Meta分析顯示：合并WMD=-1.20，95%CI(-1.84，-0.55)，P<0.000 1，星蔞承氣湯結合西醫治療后高切全血黏度低于對照組。詳見圖7。

3 討 論

急性腦梗死病人主要以西醫治療方法為主，包括吸氧，控制血壓，維持水、電解質及酸堿的平衡，溶栓抗凝抗血小板聚集以及防治并發癥等[10]。痰熱腑實型急性腦梗死病人，由于身體內的毒邪無法正常排出，導致其在體內的積聚，最后侵入腦部，形成中風[11]。本研究顯示：使用星蔞承氣湯結合西醫治療的總有效率較對照組顯著提高(RR=1.19，P<0.000 1)；治療后神經功能缺損評分低于對照組(WMD=-4.30，P<0.000 01)；治療后hs-CRP低于對照組(WMD=-2.10，P<0.000 01)；治療后血漿蛋白含量低于對照組；低切全血黏度低于對照組，高切全血黏度低于對照組，差異均有統計學意義。故認為星蔞承氣湯結合西醫治療急性腦梗死的臨床療效優于單純西醫治療。分析可能與以下原因有關[12]：①星蔞承氣湯對腦梗死病人血液流變學指標有顯著改善；②具有調節纖溶系統并防治血栓形成的作用；③對于改善病人意識狀況、緩解病情和減輕偏癱病損水平有很好的效果，是治療痰熱腑實證之中風的常用方。有研究也顯示星蔞承氣湯可以改善血液流變學[13]，抗炎癥反應[14]，抑制神經元損傷[15]，抗自由基損傷[16]等。

表1 納入文獻基本特征

注：T為治療組；C為對照組

表2 納入研究文獻的質量評價

圖2 星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死總有效率評價的森林圖

圖3 星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死神經功能缺損評分評價的森林圖

圖4 星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死hs-CRP評價的森林圖

圖5 星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死血漿蛋白含量評價的森林圖

圖6 星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死低切全血黏度評價的森林圖

圖7 星蔞承氣湯結合西醫治療痰熱腑實型腦梗死高切全血黏度評價的森林圖

痰熱腑實型腦梗死病人通過星蔞承氣湯結合西醫治療后的療效顯著，神經功能缺損評分降低，hs-CRP、血漿蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度均有效改善，臨床可應用于痰熱腑實型腦梗死病人的治療。

雖然本研究嚴格進行納入及排除標準、資料收集統計分析過程盡可能按照標準實施，但也存在一些局限：例如納入的文獻均來自國內，質量較低；一些研究資料不能進行漏斗圖分析，所以可能存在發表偏倚；納入的研究質量參差不齊，使得論證強度受到影響。因此，在以后的研究中，希望研究者開展更高質量、大樣本、多中心的RCT，以期為臨床診斷及治療提供更可靠的循證依據。