黃二丹：讓“章程”引領醫院發展

文/本刊記者 徐書賢

章程的確在整個醫院治理結構中有一個關鍵的位置，醫院治理又是整個醫院改革的核心內容。現代醫院管理的建立，須以制定醫院章程為開端。

“單說章程是比較簡單的，要把章程放在公立醫院改革進程中，尤其是現代醫院管理制度的大背景下去談章程，可能比較有意義。”國家衛生健康委員會衛生發展研究中心副研究員黃二丹在第七屆中國市縣醫院論壇——“專家講堂：讓‘章程’引領醫院發展”分論壇上如此開場。

梳理醫改脈絡

隨著健康的重要性不斷提升，健康中國上升為國家戰略，十九大對衛生健康事業提出明確要求：實施健康中國戰略。要從供給側、需求側兩端發力，統籌社會、行業、個人三個層面，形成維護和促進健康的合力。以健康為核心，以預防和減少疾病為根本，提供全方位、全生命周期、全人群的公平可及、連續性的健康服務。黃二丹表示，“這是大背景，所有的文件都是從這兒來的。”

其次，由于需求在變化，隨著人口老齡化，無論是發病率還是死亡率，慢病消耗的社會資源越來越多。所有的改革都是靠技術推進的，新技術、新模式、新業態不斷出現，比如物聯網、可穿戴設備、人工智能、共享經濟、共享理念、去機構化等等。最后的結果就是公立醫院改革實踐不斷深入。

醫改政策紛繁復雜，黃二丹認為，如果梳理醫改的脈絡，就會發現其實就是兩條線：一是籌資與支付體系改革，從公費醫療、職工醫保，到全民覆蓋；二是醫療服務體系改革，從管辦分開、獨立法人，到系統整合；兩者相互作用，但籌資支付體系決定服務體系。

談到對服務體系改革具體政策的判斷，黃二丹表示，有幾個原則，第一是改革的目的和手段要一致，“比如說改革要公平，要公平那肯定上收權力，不會給醫院放權，給醫院放權越多，越刺激競爭，要的是效益，差異性就會越來越大。所以要公平，政府肯定會收權，要效率，那政府就要放權。”第二，改革的內部方案應該是一致的，即責、權、利要對等。第三是內外部改革要一致，“就是內部到底是往回收，還是往下放，要和外部運營環境一致。”黃二丹說，“這是我們對各個地方改革方案判斷的幾個標準，比如目的和手段里面的幾條是不是一致的，如果一看很多地方是有矛盾的，也就說明這家醫院沒有想好自己的目標是什么。”

“章程”引領醫院發展

眾所周知，現代醫院管理制度是健康中國戰略的重要內容。此外，政策要求，2020年全國所有醫院都要完成章程制定工作。

為什么說“章程”引領醫院發展呢？“因為章程在整個醫院治理結構中占有一個關鍵的位置，醫院治理又是整個醫院改革的核心內容。現代醫院管理的建立，須以制定醫院章程為開端。 ”

首先，他認為要明確幾個公立醫院治理的問題：如關于政府與醫院的責權清單問題、關于章程與決策機制的問題、關于加強黨的建設的問題等。

要明確政府與醫院的責權清單問題。政府的職能有：行使舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等，審議醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等。而公立醫院經營管理自主權有：依法依規進行經營管理和提供醫療服務；行使內部人事管理、機構設置、中層干部聘任，人員招聘、引進、內部績效考核與薪酬分配，年度預算執行等權力。

關于章程與決策機制，醫院章程應包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體制、經費來源、組織結構、決策機制、管理制度、監督機制、文化建設、黨的建設、群團建設，以及舉辦主體、醫院、職工的權利義務等內容。醫院要以章程為統領，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等，規范內部治理結構和權力運行規則，提高醫院運行效率。最后，還要明確黨組織在醫院內部治理結構中的地位和作用。

現代醫院管理制度的核心就是突出黨委領導下的院長負責制的制度設計。如何落實黨委領導下的院長負責制，把握住黨的領導和集體決策的關系？黃二丹表示，在黨委領導下的院長負責制背景下，黨委負責決策，院長負責執行；而黨委決策的關鍵在于集體決策。黨領導一切不是黨包辦一切，只有落實集體決策才能真正發揮黨的領導作用，“有一些集體領導的重要工具，如基層黨建、內外部委員會制度可以利用起來，如近期浙江一些醫院設立了發展委員會、預算委員會、人事委員會等”。

黃二丹認為，在黨委領導下的院長負責制的歷史背景下，“決策效率可能會下降，但會更加穩定，但可問責性大幅加強。也體現了個人決策與集體決策特點及其在不同階段發揮的重要作用：效率與穩定的平衡，快速發展期需要個人領導。”同時，這也代表我國公立醫院已經進入新的發展階段。

醫院章程的制定有什么重要意義？黃二丹解釋說，章程是醫院依法自主辦院，實施管理履行公益性的基本綱領和行為準則，醫院要以章程為統領，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等，規范內部治理結構和權力運行規則，提高醫院運行效率。

黃二丹解釋，也就是說醫院應當以章程為依據，制定內部管理制度和規范性文件，提供醫療衛生服務，建立管理機制。所以，章程要引領醫院中的人、財、物和醫、教、研，其他所有的政策都應該以醫院章程為起點，章程還具有落實公立醫院綜合改革，不斷滿足人民群眾的健康需求的使命和定位。

“章程還應該包含兩個關鍵的制度，一個是醫院黨委職責和黨委會議議事規則，第二個是醫院院長職責和院長辦公會議事規則。”醫院應依據國家衛生健康委和各省區市實施辦法進一步細化職責權限和決策范圍，明確決策程序，細化醫院黨委會議和院長辦公會的決策邊界。

所以，制定公立醫院章程時，要明確實行黨委領導下的院長負責制，黨委等院級黨組織發揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用；明確黨組織的設置形式、地位作用、職責權限和黨務工作機構、經費保障等內容要求；明確黨委研究討論醫院重大問題的機制，把黨的領導融入醫院治理的各個環節，使黨建工作要求得到充分落實。

此外，他還特別提醒，推進現代醫院管理制度沒有特定模式，不要照搬政策，而是要吃透政策，把政策當做工具，解決自己所在醫院面臨的問題。“將每年新出來的運行機制、現代醫院管理相關重點政策和公立醫院黨建結合，再結合各省、市衛生重點工作和醫院治理結構，分析外部市場環境、學科發展方向、財務運行狀況等，最終決定醫院的發展戰略，把國家政策當做工具，解決自己所在醫院面臨的問題。”他說，這才是現代醫院管理的關鍵內容。

但現代醫院管理是有既定的內涵的，“說白了，現代醫院管理就看兩個，一個是看醫院章程，另一個就看績效方案。兩者之間的邏輯關系是怎樣的？績效方案是否會促進醫院章程中定位的實現？章程中有沒有對績效做明確的規定？這比較關鍵。”

國外醫院的治理與章程

國外醫院的治理與章程是否對我們有所啟示？黃二丹分析了國外公立醫院改革大致有以下幾個趨勢：以稅收籌資為主的國家（英聯邦國家），持續推進公立醫院法人化改革，使其更有效率；以社會醫療保險為主的國家（歐洲、東亞），主要通過改革醫保支付方式，控制費用增長；以商業醫療保險為主的國家（美國），正在討論擴大社會醫療保險的覆蓋范圍，保障公平。

不同的國家面臨的問題不一樣，地域章程和治理結構，哪些國家更加有借鑒意義？黃二丹表示，那些以社會醫療保險籌資為主，以公立醫院為主的醫療服務提供體系，具有一定人口規模的單一制國家比較有借鑒意義。

他以澳大利亞公立醫院的治理情況為例做了介紹。澳大利亞是通過一系列法制的手段對醫院進行管理。澳大利亞是由6個州和2個領地組成的聯邦制國家，人口2300萬，經濟發達，各項衛生指標在OECD國家中居于中上水平。1984年澳大利亞通過了《全民醫療保障法》，建立了Medicare制度，實現了全民醫療保障。

在籌資方面，醫療方面的主要資金來源于政府的一般性稅收，醫療保障稅占公民納稅的1.5%左右。從衛生總費用的籌資結構看，2010年，澳大利亞的衛生總費用為1303億澳元。從來源結構看，聯邦政府占42.7%，州（領地）政府占26.4%，個人占18.3%，商業醫療保險及其他占12.6%。衛生總費用占GDP的比重為9.3%（OECD國家平均比例為9.6%），人均衛生費用支出為5287澳元。

在住院醫療服務提供方面，日常門診服務完全由獨立職業的執業醫生提供，住院服務主要由公立醫院提供。2012年，753所公立醫院提供了70%的急性病床和51.88%的精神專科床位。

黃二丹認為，我國和法國的情況更為相似一些。法國作為具有一定規模的非聯邦制發達國家，衛生體系治理高度中央集權。中央政府頒布衛生服務體系的法律法規，推薦醫院運行管理的相關工具，評估醫院運行質量，并統一培訓、招聘、考核、任免公立醫院院長；省級層面則主要負責強化醫療服務的區域協同，評估醫院運行的經濟效率。

在服務提供方面，門診服務由自由執業的家庭醫生提供，住院服務分別由公立醫院、民營非營利性醫院與營利性醫院提供。公立醫療機構提供60%的住院服務，非營利性醫療機構提供15%的住院服務。

在支付體系方面，法國是混合型醫療保障國家。基礎醫療保險對正規就業人員強制繳費，對無業或低收入人群則在稅收支持下免費納入，基礎醫療保險負擔75%左右的醫療費用。鼓勵居民通過集體或商業補充醫療保險，進一步分散其余25%的醫療費用帶來的經濟風險。