夾心層醫院生態全景圖

文/本刊記者 張曉利

被“夾心”已是存在的事實，審慎思考尷尬，找準突破口，在現有條件下，走出一條突圍之路，才是關鍵所在。

有這樣一群醫院，他們被認為是以旺盛的生命力和非凡的成長力長期支撐著“醫療金字塔”的塔身。但在迫切的醫療需求推動下，中國公立醫院轉變游戲規則，將目前的倒三角轉為正三角，從而提出強基層、要求資源下沉。在這一過程中，上述醫院最為尷尬，既沒有省部級醫院的豐厚底蘊，也沒有一二級醫院政策支持的陽光雨露，被動成為名副其實的市場 “夾心層”。

如何在現有狀況下，找定位，充分發揮自身醫療資源潛力，獲取更加高效的運營效率，走出一條符合自身實際的發展道路，成為“夾心層”醫院亟須解決的一個問題。

基于此，第七屆中國市縣醫院論壇，專門設置閉門會，匯聚了十余位來自全國東西南北中各地的地市級醫院管理者，訴說衷腸、共覓良策。他們中有經濟發達地區的，也有欠發達地區的，有省附屬醫院的，也有大學附屬醫院的，還有地市級龍頭醫院、地市級的中間級醫院，甚至還有縣級醫院、區級醫院，各有代表性。

近三個小時的討論，地市級醫院發展的生態全景圖盡收眼底。

夾心層新解讀

何為夾心層？夾心層僅指地市級醫院嗎？夾心層只有尷尬嗎？

在南方醫科大學珠江醫院院長王前的主持下，一場針對夾心層醫院的討論拉開序幕。

何為夾心層？正如業界熟知，上有規模和實力不凡的三甲大醫院，下有接軌基層的醫院和社區，在實力上無法與省級大醫院匹敵，在政策扶持上未得到特殊優待。尤其是在醫聯體建設大潮下，省會大醫院的“觸角”持續下移，區縣基層醫療機構的逆襲式擠壓，夾心層的形容更是形象，處于這一群體的壓力可想而知。

“上不沾天，下不沾地”的一批醫院，雅安市人民醫院黨委書記杜瀟如此概括。杜瀟由四川大學附屬華西醫院派遣到雅安任職。而且，他此前也曾被華西醫院派遣到成都市區的新都區醫院任職。

“夾心層事實上是相對于省部級醫院和基層醫療機構之間的行業生態而言的，人往上走，錢往下留，對患者來說一手能夠到天，對國家級、省部級大醫院一腳就能踩到地，以至于中間空心化。”本場論壇的另外一位主持人，《中國醫院院長》雜志常務副社長張智慧如此概括。

那么，夾心層僅指地市級醫院嗎？

夾心層、難兄難弟，近年來成為形容地市級醫院尷尬處境的代名詞。然而，與會者們認為，在當前環境下，或許確實存在著一批“夾心層醫院”，但不局限于地市級醫院。來自廣東省的陽江市人民醫院院長梁紅峰就指出，醫改是一個重大難題，尷尬和困境并不只屬于所謂“夾心層醫院”。

除了地市級醫院遭遇“夾心”尷尬，省會城市的部分城區醫院也有自己的困境。來自河北省的石家莊市第五醫院副院長戴二黑指出，醫院在省會城市謀發展，不僅面臨著強勢的省級教學醫院和市屬三甲醫院的“圍堵”，而且周邊縣區龍頭醫院也虎視眈眈。

西南醫科大學附屬中醫醫院副院長劉建也發出類似觀點，或許除了北京協和、四川華西等大中型城市頂級醫院，大部分醫院都面臨一定程度的生存尷尬和發展尷尬。在經濟社會發展轉型期，這種“夾心”的尷尬，某種程度上反映的是當下基本國情的尷尬，以及醫院在大環境下轉型發展探索的尷尬。

而作為來自省部級醫院的管理者、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院副院長謝鑫友則補充，省級醫院的壓力其實并不比市級醫院小，甚至更大。

夾心層只有尷尬嗎？

王前分享道，想到夾心，往往容易想到夾心餅干、漢堡包。“夾心餅干中的夾心，是整個餅干中最值錢的地方，而漢堡的夾心處又是最有營養的地方，地市級醫院也不能小覷自己的力量。”他認為，找定位，充分發揮自身醫療資源潛力，獲取更加高效的運營效率，從“中間層”走向“中堅層”，并非無路可走，應有自信。

尷尬生態蔓延

造成夾心層醫院的尷尬局面，不只是一方面導致的。根據與會嘉賓的羅列，可概括為以下幾個方面。

其一，政策尷尬。

杜瀟分析，在政策方面，此前國家的重點研發、衛生部的重點專科建設，或者指南的起草、行業標準的制定，均放在國家級醫院，衛生部、教育部、直管直屬的醫院。而后分級診療、醫聯體建設，90%的大病不出縣，大力提升縣級公立醫院能力建設。但其中關于市級醫院的政策、方針都比較少。

“在國家助推的分級診療中，地市級醫院在當下的醫聯體建設中沒有明確定位。”焦作市第二人民醫院院長于擁軍反映。“被政策繞過去了”，是很大一部分地市級醫院管理者的共同感受。

一位管理者反映，由于地市與縣級醫院地域上接近，很多縣級醫院對與地市級醫院建立醫聯體懷有顧慮，他們認為這樣患者更易傾向于選擇到市級醫院就診，虹吸作用會更強些；而與距離更遠的省級醫院合作，由于地理位置的原因，既能獲得幫扶，而且一些常見病、多發病患者也不會輕易外流。

同時，地市級醫院本身也面臨著零差率、藥占比的改革壓力。在政府投入不足的情況下，嚴禁公立醫院負債建設，也促成了地市級醫院發展的瓶頸。

“最大的尷尬體現在政策不連貫。”王前總結，國家出的這些政策，回過頭看，從醫改政策的過程可以看出摸著石頭過河、有時石頭都摸不著，得靠行政命令過河。

不難看出，最令地市級醫院沮喪的也許是缺少一幅站在全醫療衛生系統角度的規劃藍圖。他們具有強大的發展潛力，并擁有相對固定的服務半徑，但是由于近年來的醫改深入，并未得到一個令人期待的政策引導，給地市級醫院管理者一個明確的方向，讓他們感受到被重視。

其二，人員尷尬。除了被政策繞過去了，地市級醫院還特別容易被省會醫院“挖角”。來自廣西的河池市人民醫院院長唐秀革就指出，河池屬于經濟欠發達地區，招聘本來就不易；好不容易培養起來的骨干，很容易就流入南寧市。

杜瀟則認為，人才引進受各方面因素影響，不僅會關注醫院的平臺、工資待遇、發展前景，還會關注當地的教育資源、經濟水平、環境因素。因此，非省會城市的尷尬非常明顯，省級醫院的虹吸效應也會越來越突出。

在西安醫學院附屬寶雞醫院院長閆紅林看來，無序地規劃也是導致醫院人才尷尬的原因。“同一個地方，三級醫院林立，競爭壓力大；加之與民營醫院競爭人才，公立醫院在人才待遇上無法匹敵。”他呼吁，無序地競爭應該納入政府監管行業之一。

其三，地域尷尬。一方面，發展壓力還來自醫保管理的限制。戴二黑指出，市級醫院部分科室服務能力較強，一直對周邊地區患者有吸引力。不過，因為醫保異地管理政策限制，周邊地區患者到石家莊的省級醫院反而更便利，到石家莊的市級醫院就醫限制更多，這樣的轉診政策對省會市級醫院既有優勢學科發展 不利。

而醫保異地就醫便利，也讓患者想往外走。目前，長三角醫保聯動正在推進，患者轉診越來越便利。寧波市第一人民醫院海曙分院院長胡勤樂則擔憂，患者流失會越來越嚴重。實際上，這種擔憂并不是沒有道理的，醫保部門統計數據顯示，異地就醫患者比例就是在上升。

來自浙江省的慈溪市人民醫院副院長陸海波則特別提到，當下醫療行業運行的某些特殊性帶來醫院發展的尷尬。在滿足患者需求上，醫療像是“市場經濟”；醫院運行管理和醫保管理則像是“計劃經濟”，還要保障醫療的公益性。不同目的的沖突，這樣的特殊性帶來一些醫院發展的尷尬。

另一方面，很多院長都特別強調，交通便利和異地就醫便利讓很多醫院遭遇挑戰，而且這一因素不僅僅是夾心層醫院。“交通困難的時候，反倒像是一種優勢，患者更容易留下來；高鐵一通，地理差距被縮小了，患者反而流失了。”

以嘉善縣第一人民醫院為例，它是一家縣級醫院，并不是典型的“夾心層醫院”。院長助理施理畫反映，在高鐵高速非常發達的情況下，嘉善縣離上海、杭州、寧波都還有1小時的路程，醫院也在把上海杭州優質醫療資源引入本地，但是患者還是往大城市走。

杜瀟還認為，互聯網+醫療、遠程醫療等信息化、電子化手段，某些程度上打破了地域的一些優勢。“大型公立醫院‘互聯網+’的模式對我們來說，又是一個重大的尷尬。”

其四，管理尷尬。在機構設置上，醫院作為執行層，也有不少苦衷。“由于多個婆婆，管理上難以走上快車道。”

同時，閆紅林呼吁，“財政投入的利用效率應該要提高。”他解釋道，由于鄉鎮醫院服務能力有限，政府的投入比較多，存在設施設備閑置的情況。“這樣的現象過去已有報道。囿于沒有人才使用導致一些設備閑置在庫房，本身也是一種浪費。”

另外，醫保預付制也是大家吐槽比較多的方面。“一方面不允許拒收別人，一方面超出的部門政府不再買單，醫院很是被動、尷尬。”

同時，梁紅峰點到一個大的社會格局給大量醫院帶來的挑戰。在人口城市化的大環境下，大量人口就是在流向大中型城市，所謂“人口往上走”。在這樣一個大的人口社會格局下，患者就是想往上走，強基層要讓技術和服務下沉，讓患者安心在基層看病，兩者是有一定沖突的。最后，往往是收入水平更高的患者更容易流失到外地，這本來是基層醫院也想去留下來的優質患者。

不難發現，尷尬之處有的是地市級作為中間夾層級特有的，但也有很多是中國所有醫院都面臨的問題。張智慧認為，地市級醫院的狀態像極了世紀初的企業醫院，面臨著各種各樣難題、困境、尷尬。“面臨空心化，到底要往上套，還是要往下沉，是需要思考的關鍵。”

出席本場論壇的鄭州安圖生物總經理楊增利也提到，自己也注意到“夾心層醫院”的存在，“經常思考不得其解”。

突圍的道與術

尷尬、窘境固然存在，但經過一番激烈的討論，與會的醫院管理者不僅指出自身發展遭遇的尷尬，也講出醫院在困境之中的經驗探索，慢慢形成一些共識。

作為主持人，王前對與會醫院的探索經驗進行總結，還補充了一些自己的觀察。

王前首先指出，自己特別注意到，與會醫院都在主動探索跟醫學院校、教學醫院抱團，在人才和學科建設上尋求抱團。他根據自己的職業經驗強調，即使醫院只是醫學院校的非直屬附屬醫院，起碼在規培名額分配上還是有偏向的。因此，抱團都是有價值的。

他也指出，目前醫聯體、醫共體建設反映出醫療機構的集團化越來越交叉，專科聯盟就反映出跨區域聯合趨勢。而地市級醫院，一定要吃透政策，積極探索，參與到醫聯體中。

同時，他總結，醫院要重視特色專科發展，還補充深圳孫逸仙醫院和高州市人民醫院的專科化制勝的發展策略；建議以后特色不明顯的綜合醫院應向專科醫院轉型。當下，我國更缺乏專科醫院，如腫瘤醫院、婦產醫院。同時，因應社會需求探索轉型，發展康養，突出特色專科。

他還建議，地市級醫院不要定位研究型醫院，而是需要注重實用性；他分析，與縣級醫院做解決迫切問題的橋頭堡不同，地市級醫院要解決區域特色的醫療問題，如地方病、重大的非傳染的疾病等老百姓關心的問題。

另外，他認為，當面臨發展難題時，醫院依然要主動出擊向政府要政策。同時，醫院自身的經營發展行為也要順勢做切實的轉變。第一個變化就要瘦身。“一部分醫院要主動瘦身，放棄簡單的規模擴張。”第二，要主動放低身段，爭做當地醫聯體龍頭。

張智慧也提出自己的建議：醫院發展要“抱一棵大樹”，并且“攢一個圈子”，互相拉抬。同時，與其等待政策風向，醫院不如“練好一門武功”，做強一部分專科。另外，醫院還要根據自身實際，“選一個定位”。當然，除了依靠自我努力，醫院也要積極“要一些政策”。最后，他也特別提到“借一個外腦”，向智庫、研究機構尋求智力支持。