醫聯醫共：邁進全推開時代

文/本刊記者 張含

醫聯體建設是醫療服務體系的整合與優化，但亦是觸及其原有利益格局的變革陣痛。

醫聯體建設全面推開，正深刻改變著我國醫療格局。網格化布局組建城市醫療集團和縣域醫共體，為網格內居民提供一體化、連續性醫療服務，更是成為建設的重中之重。而這一布局的實現，有賴于發揮地市級醫院和縣醫院的牽頭作用。

7月7日上午，第七屆中國市縣醫院論壇分會場上，山西省衛生健康委體制改革處調研員王萍，上海交通大學國家健康產業研究院院長鮑勇，萍鄉市人民醫院院長蘇曉清，羅湖醫院集團羅湖區中醫院黨委書記林漢群，運城市鹽湖區醫療集團副院長張海峰，長興縣人民醫院黨委書記、執行院長徐翔，修水縣第一人民醫院副院長徐白生，廣州市天河區龍洞人民醫院集團醫共體總院長袁蓉，與現場全體參會嘉賓，共同探討了全國范圍內醫聯體、醫共體的建設現狀與未來。

縣域綜合醫改的“山西模式”

在全面深化改革的大背景下，山西省以縣鄉醫療衛生機構一體化改革為抓手的縣域綜合醫改，現已成為一面旗幟。王萍在會上向大家介紹了山西省綜合醫改情況。

以縣級醫院為龍頭，山西省將縣（市、區）內縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等公立醫療衛生機構，整合成一個獨立法人的醫療集團，形成縣鄉一體、以鄉帶村、分工協作、三級聯動、高效運轉的醫療衛生服務新體系。

具體而言，每個縣域醫療集團均有1所三級綜合醫院牽頭、若干專科醫院配合開展聯合建設。以提升縣域大病救治能力為重點，補齊基層薄弱學科短板，協作縣級醫院超過500所。目前，山西省遠程醫療協作網已在省、市、縣三級推開，58個貧困縣全覆蓋，同步建設“健康山西”平臺，在所有縣區實施雙向預約轉診。

山西省的“一體化”改革重在精于“聯”。通過將醫療服務價格調價權下放到縣級，建立起以成本和收入結構為基礎的醫療服務價格動態調整機制，合理提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，逐步提高醫療收入中技術勞務性收入的比重。同時，采取“總額預算、按月預撥、年終結算”的方式，將核定的縣鄉村三級醫保基金統一打包撥付給醫療集團，激發其主動控費的內生動力，實現重心下移，使群眾少得病，看病少花錢。

回顧山西省縣域綜合醫改的歷程，王萍強調，改革不僅是機構之間物理的醫聯體，而且使全縣醫療衛生系統變成一家人，發生體制上的化學反應。變過去以治療為中心為大健康、大衛生、孕防醫康養護，全方位、全生命周期的健康管理。

醫改最新發展與多模式構建

新醫藥衛生體制改革（以下簡稱“新醫改”）已經到了攻關階段。實際上，《關于深化醫療服務體制改革試點的指導意見》也明確指出，“構建城市醫院與社區衛生服務機構分工合理、配合密切、互為補充、雙向轉診的新型城市醫療服務體系”將是今后新醫改工作的重點。

結合實踐，鮑勇提出了構建新型社區衛生服務的“54321模式”。其中，“5定”：即定首診醫院（社區）、醫療保險費用、醫療質量、公共衛生、服務人群；“4付”：即政府、保險機構、醫療機構和個人四方付費；“3督”：即政府、居民、社會三方監督；“2轉”:即首診醫院（社區）和綜合性醫院雙向轉診；“1考”：即1年1次考核。

醫療改革不僅需要各方面資源的投入，更需要大膽地探索和規范。鮑勇講道，目前城市醫聯體（即醫療聯合體）建設過程中，“基層首診、分級診治、急慢分治、雙向轉診”的就醫模式，方便了患者診治，減輕了患者的負擔；聯合體內其他醫院技術水平提高后，也吸引了更多患者就診。而醫共體（即醫療共同體），是農村開展醫聯體建設的主要模式，通過把醫保的支付方式改革和醫共體的建設緊密結合起來，從預防、治療、康復等方面，提供一體化服務，把縣、鄉、村連起來。

醫聯體不僅是醫療聯合體，更是健康聯合體，關注百姓的醫療健康需求，居民從出生到死亡的全生命周期都會得到全方位服務。讓醫聯體成為健康聯合體，需要堅持政府主導，同時離不開相關部門的全力支持。

“萍醫”文化管理與實踐

文化管理是目前最高層次的管理，實施文化管理能極大地調動所有員工的熱情、激情和創造力。只有實施文化管理，才有可能創造奇跡，實現跨越式發展。

“以制度化管理為基礎，以人性化管理為主軸，構建尊重與關愛的氛圍，實現文化管理的目標”是萍鄉市人民醫院所踐行的文化內涵。“就是把制度做一個框架，你在框架之內不太過于越過這條線，那么我覺得就可以了。”蘇曉清介紹。

萍鄉市人民醫院注重人性化管理帶來的良性效應，對每個人實施差異化管理、精準化管理。“我們一個骨科主任每天中午必須要睡兩個小時，下午一點上班他沒有辦法來。但他雖然兩點多上班，晚上十點才回去。在大家下班以后這五個小時是我們最薄弱的一個環節，三個骨科處理不了的事都找他。這種情況下，人性化管理就能達到目的。”

只有員工開心了，才能為患者提供更好的服務，二者是相輔相成的。在萍鄉市人民醫院，不管是醫院環境、服務還是管理，貫穿始終的都是以人為中心這個理念，處處體現人文關懷。不僅僅表現在對員工的生活和成長的支持，更表現在對病人的關愛。

“信息化已覆蓋到醫院的每一個角落，就醫流程浪費的時間很少，從病人接待、就診流程、取報告等整個流程很順暢，給病人帶來很多方便。”另外，醫院首創“醫院+公園”模式，打造全生態綠色醫院。走進萍鄉市人民醫院門診大廳，就能聽見舒緩優美的鋼琴演奏聲。不遠處的書屋、花果屋、咖啡廳等休閑設施一應俱全。

羅湖以健康為中心的醫療衛生體系

“羅湖區醫改是建立一個以健康為核心的醫療衛生服務體系，核心就是居民的健康。”林漢群針對近年來深圳市羅湖區的醫改做了詳細的介紹。“改革的目標就是讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病，圍繞這個目標重點做了三件事：整合資源、改革醫保支付方式、做實做強基層。”

2015年，羅湖區把5家公立醫院和23家院辦院管的社區健康服務中心，整合成一體化的唯一法人代表醫院集團，這個集團是個緊密型的醫院集團。在這個基礎上把集團內的資源整合在一起，包括醫學檢驗、消毒供應、人力資源、財務管理等。同時，把具有共性的學科，如急診急救、婦產、超聲等整合成一個中心，用中心化的形式來運行。

在“保疾病”向“保健康”理念轉變的推動下，羅湖醫保支付導向實現突破性變化。“我們把上一年度所有簽約‘家庭醫生’參保人群所產生的住院醫保費用，加上本年度深圳市醫保基金支出的增長部分，整體打包給羅湖醫院集團。比如，上一年度簽約‘家庭醫生’50萬人，產生住院醫保費用5億元，加上今年深圳醫保基金支出增長的5000萬元，共5.5億元打包給羅湖醫院集團。”

“如果這50萬居民生病住院了，就從這個數目里面拿。”林漢群補充講道，“這樣就倒逼我們做好預防保健，提高內涵建設，讓居民愿意留在社康。居民越健康，醫院越受益。”

鹽湖縣域醫共體建設助推分級診療

2017年4月19日，鹽湖區醫療集團掛牌成立，將鹽湖區人民醫院、14所鄉鎮衛生院、8所社區衛生服務中心整合為唯一法定代表人的醫療集團，保留原各機構法人資格，從行政、人事、財務、業務、績效、藥械六個方面實施統一管理，同時延伸改革鏈條，將村醫拉入改革范疇，筑牢了村醫網底。

“在山西省委、省政府的頂層設計下，運城市醫改提出了兩端醫聯體、中間醫共體，縣鄉一體、以鄉帶村、上下聯動、信息互通的結構。”會上，張海峰介紹了運城市鹽湖區醫聯體、醫共體的建設實踐。“也就是市和縣是醫聯體，鄉和村是醫聯體，縣和鄉中間是緊密型醫共體的結構。”

為了讓運城區人民醫院全部的資源下沉到14家鄉鎮衛生院，他們按照二級醫院的標準著重打造了三所區域中心衛生院，院長、醫生、護理全部由區人民醫院派駐，保證這三個衛生院和區人民醫院是同質化的標準，以此輻射周邊鄉鎮。張海峰講道，鹽湖區人民醫院龍居分院經過改建升級后就醫環境煥然一新，新增設了內科、婦科、兒科、外科等多個臨床科室，心電、超聲、影像、檢驗等醫技科室，設有床位150張，將成為輻射鹽湖區西部區域的中心紐帶。

張海峰補充道，在醫改推進中，鹽湖區把婦幼分院、疾控中心、中醫院納入集團，其法人代表不變，實行“一兼、兩管、三統一”，促進融合發展。運城內的公共衛生、家庭醫生簽約和分級診療工作實行統一管理、統一標準、統一考核。

整合型醫療服務體系建設的浙江樣本

近年來，浙江省通過落實“雙下沉、兩提升”、公立醫院綜合改革、縣域醫共體建設等措施，在構建整合型醫療衛生服務體系道路上越走越實。徐翔以長興縣為例，介紹了以縣級醫院為中心的整合型醫療衛生服務體系。

整合型醫療衛生服務體系由醫療服務的提供者和醫療機構組成，向特定的人群提供或安排整合和連續的醫療服務的一種組織網絡。該體系愿意對服務人群的醫療結果和健康狀況擔負醫療和經濟上的責任，擁有某種健康保險產品或者與其緊密結盟。

2012年年底，浙江啟動實施“雙下沉、兩提升”。通過“城市醫院下沉、醫學人才下沉”，讓縣域醫療衛生“服務能力提升、群眾滿意度提升”。在“雙下沉”中，浙江省實現了三級醫院參與醫聯體建設，以及醫聯體對縣級醫院的全覆蓋。目前已初步形成“雙下沉、兩提升”、縣域醫共體、家庭醫生簽約服務以及“互聯網+醫療健康”等系統構架、協同推進的建設思路和長遠規劃。

2019年，長興縣域醫改步入醫共體建設集團化管理新時代。3月6日，以長興縣人民醫院為牽頭單位，聯合8家鄉鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）的醫共體集團授牌成立。

“醫聯體+醫共體”使長興縣人民醫院的醫療水平得到迅速發展。3年多來，該院年出院人次由3萬多增長到近5萬，藥品收入占比從40%下降到28%左右，該院門急診人次達到102.2萬。

如果說“雙下沉”促成了緊密型、半緊密型醫聯體的建設，解決了縣級醫院龍頭不強的問題，縣域醫共體就是要把縣鄉兩級醫療衛生機構組成一家人，形成管理、服務、利益、責任和文化五大共同體。而整合型醫療服務體系建設就是要把大醫院的資源引下來，把縣級醫院做強，再把基層能力提升上來。

構建醫療信息新生態

信息化建設對于醫療安全、醫療質量，以及醫院運營中的精細化管理至關重要。徐白生和大家分享了修水縣利用共享互聯的信息化手段，構建的區域醫療信息新生態。

修水縣第一人民醫院前期著力基礎框架建設，構建了萬兆主干的網絡框架、云端虛擬服務的系統框架、以臨床數據為中心的軟件框架，為信息新生態構建打下了堅實的基礎。“檢驗、影像、心電、病理等醫技系統，優化了資源配置。”

醫院為全縣36個鄉鎮衛生院打造了一間集遠程診療、遠程會診、遠程教育培訓、雙向轉診、視頻會議為一體的分級診療信息平臺。“這個平臺可以與我院各級各類大小會議室、手術室、遠程會診中心、分級診療辦公室、科室視頻教室、手機客戶端等實現互聯互通，最大限度實現資源共享。”

“我們專門開發了一套分級診療軟件和配套手機APP，通過‘三大中心’和‘六大協調’的應用，推動三級網絡內分級診療工作落到實處。”徐白生介紹，“我們開通了分級診療信息平臺、電話、自助、手機、醫生診間等多渠道門診就診和醫技檢查預約，極大地方便了患者就醫。”

探索醫共體服務新模式

2017年8月，天河區龍洞人民醫院集團醫共體掛牌成立，醫共體以龍洞人民醫院為龍頭，聯合集團內數十家基層醫療機構，專注滿足天河區東北部民眾就醫、養老和公衛保障需求。

袁蓉介紹，“在龍洞人民醫院集團與南方醫科大學第三附屬醫院建立的既有大醫聯體體系內，新增廣東省中醫院、廣州市中醫醫院為龍洞人民醫院集團醫共體的上級醫聯體單位，通過強化醫療機構間一體化管理水平，完善醫療機構間分工協作、對口幫扶機制，實現基層服務能力提升。”

慢病多屬于功能性疾病，從慢病全過程看，藥物治療療效只占20%，心靈問題根源占40%，生活方式改變占40%。袁蓉表示，龍洞人民醫院集團將升級火爐山為功能醫學的健康基地，也成為非藥物自然療法的一個研究基地，健康生活方式的一個示范基地，打造火爐山居民自我健康保健基地，開啟中國慢病防治之社區健康管理。

“醫學的目的在于發現與發展人自我健康的能力”，近年來，龍洞人民醫院集團醫共體重在探索引導居民自我健康管理服務的全新模式，為天河區乃至廣州市、廣東省探索慢病防治的高效模式。