公立醫院改革宏微觀

文/本刊記者 劉文生

醫改重點任務是五項制度建設加一個服務體系再造，對市縣級醫院而言，挑戰和任務將無法回避。

公立醫院改革要放在更宏觀和更微觀的維度去推進。宏觀層面是指整個醫療服務體系的構建，微觀層面是指現代醫院管理制度建設及醫院內部管理。

這是第七屆中國市縣醫院論壇主論壇所釋放出的強烈信號。

政策制定者、醫院管理者、行業專家等從各自角度對公立醫院改革發展給出了觀察與思考。經歷了縣級公立醫院和城市公立醫院綜合改革全推開后，公立醫院改革與發展面臨新的形勢。

“取消藥品加成只是一個標志，意味著公立醫院綜合改革邁出了堅實的一步，但也僅僅是第一步，萬里長征還在后面。”國家衛生健康委體改司司長梁萬年表示，為了使公立醫院更具公益性、運行效率和可持續性，使醫務人員更有積極性，必須從政府治理體系和醫院內部管理等方面作出部署和安排。

構建整合型服務體系

2016年，全國衛生與健康大會提出建立分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管五項基本醫療衛生制度。十九大報告指出，要全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系。梁萬年認為，現在和未來一段時間，醫改核心任務就是要把五項基本醫療衛生制度盡快建立健全和完善。另外，要把中國醫療衛生服務體系進行重新設計、完善，其核心是建立一個整合型的以健康為中心的醫療衛生服務體系。

建立整合型的以健康為中心的醫療衛生服務體系，就是要打破醫療和公共衛生相互封閉、沒有有效融合的現狀。“當前的體系只關注疾病，沒有考慮到健康和對危險因素的控制，只關注院內服務，沒有重點強化以社區為基礎、以家庭為單位的服務。”梁萬年指出，要對供給體系進行再造和重塑，所以現在國家提出的一個戰略是構建整合型醫療衛生服務體系。

也就是說，醫改重點任務即是五項制度建設加一個服務體系再造。梁萬年直言，對市縣級醫院管理者而言，一系列的挑戰和任務將無法回避。

中國醫學科學院 北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立亦對整合醫療做了分析。他認為，學科細分、市場競爭等帶來行業的碎片化發展。由此造成缺乏協同、信息孤島、服務孤島、醫療差錯、醫患糾紛等一系列問題。

碎片化發展造成醫療機構運行的低效率，劉遠立大膽預測，五年以后，公立醫院擴張的床位可能40%左右都會被空置。他的理由是，隨著支付制度的變革，供方和需方的行為必然會有相應的變化。

另一方面，當前分級診療尚未建立造成的資源浪費和低效率、安全性和質量問題、公平問題等都到了不得不解決的地步。“人民群眾對醫療服務有兩大期盼，一是技術上精益求精，二是服務上無微不至，這要求行業提供一站式、連續性醫療服務，這就是為什么要整合的原因。”劉遠立說。

他表示，整合型醫療服務表現在預防與治療的整合、生物醫學模式與社會醫學模式的整合、不同學科及不同機構的整合。傳統醫療注重干預性治療，關注的是疾病和器官，而整合醫療注重恢復性治療，關注的是人（病因和內環境）。

當前，整合醫療在三個層面有不同表現形式。宏觀上表現為健康入萬策，中觀上為醫療集團，微觀上為簽約團隊。劉遠立舉了不同的例子來佐證整合醫療服務的實踐模式。

微觀層面的整合是對社區居民簽約服務團隊的整合，劉遠立推薦廈門“三師共管”模式；中觀層面表現形式為，早期安徽天長及現階段山西全省所建立的醫療集團，其核心一是組織架構的整合，二是醫保總額預付；宏觀層面，宜昌市經過幾年的大膽探索和實踐，破解了智慧城市建設中的一系列難題，初步探索出了新型智慧健康城市一體化建設新路徑。

現代醫院管理再解析

當前，公立醫院綜合改革再深化的抓手是現代醫院管理制度建設。

2017年7月，國辦印發的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》從政府治理體系、醫院內部管理、公立醫院黨的領導和建設三方面對公立醫院改革作出部署和設計。公立醫院應該建成怎樣的形態，文件提出了“權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力”的二十字方針。梁萬年對此進行了解讀。

權責清晰，是要明確政府和醫院的權力邊界。核心問題是政府要“放管服”，把該下放的權力下放給醫院。主要下放六項權力，最重要的是下放公立醫院運行自主權和收入分配自主權。現在還有很多地方沒有下放這兩項權力，這需要政府進行自我革命。

科學管理，是要改變醫院內部管理。從決策機制到決策程序，再到質量安全、人力資源、信息化等方面的管理，必須科學有據。要改變現在以傳統的經驗管理為基礎的模式。當前，管理者往往靠自己的感受和想象管理醫院，沒有一套規制和標準，不可持續。所以，醫院往往會隨著管理者的更替，而出現價值觀和核心競爭力的斷裂。

治理完善，是對政府提出要求。公立醫院是細胞，細胞的外環境需要政府搭建，公立醫院最重要的治理環境是價格、醫保、藥品、編制、人事薪酬，這幾大機制是外部治理機制。必須承認，政府的幾大外部機制建立還不能適應現代醫院改革和發展的要求。這種局面必須加以改進，這是改革的重要任務。

運行高效，即如何正確處理維護公益性和調動積極性的關系。要把公立醫院運行和補償作為重點，關鍵是醫保如何購買服務，政府如何履行公立醫院舉辦者的責任。2009年新醫改一開始，中央就明確規定，政府對醫院有六大投入責任，包括基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用、公共衛生服務和政策性虧損。從全國面上來看，只有少數地區真正落實了六項責任。

補償機制的核心是醫保，醫保如何支付，價格如何合理，是改革的重要內容。所以，運行高效的關鍵是補償機制的建立。要進一步改革，讓公立醫院收入結構持續優化。

收入結構中，醫院可支配收入必須要逐漸提高。提高到什么程度比較合理？“我們的期盼是，醫院100元收入中，能夠有60～70元是院長可支配的。現在的狀況是百元收入中院長可支配的僅有30多元。”梁萬年說，反過來講，人頭支出所占公立醫院業務支出的比重過低，現在為36%，期盼能夠達到60%～70%，至少要盡快達到40%以上。

監管有力，就是要建立從政府、社會到醫院內部的全方位的監管體制。監管如何用好信息化手段、監管結果如何有效利用、監管如何透明公開是今后的方向。

如何達成二十字方針所呈現的理想狀態？梁萬年指出，要在三個方面的策略上加以完善和推進。

一是加強公立醫院黨的領導和黨的建設。2018年初中辦印發《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》，明確提出公立醫院實行黨委領導下的院長負責制。新的管理制度下，最核心的轉變是，行政首長負責制變成黨委集體領導分工負責制。

二是完善政府外部治理機制。現代醫院管理制度提出了十幾條要求，從補償機制、編制、人事薪酬、醫保支付、藥品供應保障等方面提出了明確的要求。

三是內部管理。內部管理改革主要做以下五件事。

第一，醫院要有章程。制定章程的目的是要把醫院的戰略定位、醫院價值觀、決策議事程序和規則固化下來。

第二，明確醫院運行規則。醫院什么時候開黨委會，什么時候開院長辦公會，哪個在前，哪個在后，專家如何有效發揮作用，都要一一明確。

第三，強化醫院質量安全管理。

第四，真正發揮專家在醫院管理和運行中的主人翁作用，落實專家治院。醫院要成立一系列專家委員會，所有重大決策都要由專家先行論證。

第五，醫院要有自己的文化。管理的最高境界是無制度管理，是文化管理。

市縣級醫院五大挑戰

“大家一定要改變過去的觀念，現代醫院管理制度建設不只是醫院的工作，而是地方黨委、政府和醫院共同的工作。醫院能做的僅僅是內部管理這一塊，領導體制變革和外部治理體系建設必須由地方黨委和政府發揮作用。”梁萬年說。

他表示，在新的醫改環境下，市縣級醫院要關注以下幾個問題，這是醫院的機遇，也是挑戰。

一是醫保對醫院的激勵約束作用正在逐漸強化。國家醫保局的建立，把醫院運行最核心的三個要素藥、價、保集于一體，接下來，省、市、縣相應的組織機構都要建立和完善。醫院的核心要素集中在一個部門管理本身就是一個挑戰，也是一個機遇。

二是過去不論是職工醫保還是城鄉居民醫保，管理最主要的目的是基金安全，現在理念在發生變革，醫保管理不僅僅是基金安全，還要考慮使用效率。醫保將在基金安全基礎上，更多關注如何有效撬動醫院合理診療和醫生診療行為。過去醫保是后臺審查，現在走向前臺，通過信息化手段預先審查。檢驗、檢查等過去是利潤，現在可能要變成成本。控費壓力和提升醫保基金效率的壓力從醫保端轉移到醫院端。所以，醫院管理者必須要未雨綢繆，做好有效應對。

三是醫聯體建設必須緊密。緊密型醫聯體有兩個標志：一是醫療機構間人財物統一管理，二是醫保以醫聯體為單位打包預付。這對市縣級醫院是機遇，也是挑戰。有幾個核心問題必須要明確：首先，縣醫院如果是區域龍頭醫院，就要考慮業務能力和管理能力能不能把所在縣的鄉鎮衛生院帶動起來；其次，縣醫院和鄉鎮衛生院之間權力和責任邊界是什么；再次，醫共體與政府相關部門間的權力和責任邊界是什么；最后，市級醫院比較尷尬，其和當地社區衛生服務中心的關系是什么，和縣級醫院的關系是什么，現在沒有明確指引，國家在考慮和研究該問題。

四是薪酬制度改革。總書記提出兩個允許，現在看，總量突破沒有太大問題。但是收支結余主要用于人員激勵還存在較大問題。有的地方提出醫務人員薪酬可以提升到當地在崗職工平均工資的3～5倍，但是醫院沒有收支結余，3～5倍只是“畫餅”。對綜合性醫院，沒有收支結余，政府財政不可能投入，這就要求院長必須考慮如何做到有收支結余。

醫院院長在當地都是有影響力的人，必須千方百計調動黨委和政府的積極性，來推動價格機制改革和流通領域改革，讓醫院真正實現騰籠換鳥。如果不調價，不做一系列改革，醫院很難有收支結余。

五是信息化。信息時代勢如破竹。中國大部分醫院院長對此還在理論認知階段，真正付諸行動和系統思考的不多。信息化時代到來，將改變傳統的服務模式和服務理念，但目前醫院明顯準備不足。

60%～70%

人頭支出所占公立醫院業務支出的比重過低，現在為36%，期盼能夠達到60%～70%，至少要盡快達到40%以上。

管理現代化的路徑

北京大學第一醫院（以下簡稱“北大醫院”）院長劉新民認為，公立醫院面臨全員成本意識、提高效率和效益、精細化管理、系統化管理、提高藥學服務價值、調整學科等方面的挑戰和機遇。他圍繞加強黨的建設、建立健全現代化醫院管理制度試點、開展績效考核、落實北京醫改等方面介紹了北大醫院推進醫院管理現代化的實踐。

北大醫院地處北京最核心地帶，醫院規模受到限制，劉新民調侃醫院為“北小醫院”。不過，當前醫院正在通過不同形式實現可持續發展。

北大醫院是建立健全現代醫院管理制度試點醫院之一，醫院落實黨委領導下的院長負責制，著手制定章程，在管理模式上追求從粗放管理到精細管理的轉變。劉新民表示，醫院管理要拿數據說話，做任何決策都要有數據支撐，說服中層干部也要有數據支撐，如此才能使管理精細，提高效率。

績效是醫院發展航標，北大醫院以工作量、工作質量和效率等為基本考核指標，堅持院科兩級考核，探索對高級職稱人員實行量化考核。“每位高級教授都有一個清單，每季度手術量、門診量、教學、科研論文等都有詳細數據，每個人都清楚自己為醫院創造了多少價值，這便于探索構建綜合績效考評體系。”劉新民介紹，通過有效考核與激勵，醫院充分調動員工積極性，保持了發展活力與動力。

未來，北大醫院將通過集中資源優化結構、優勢學科率先突破、協同創新帶動整體等舉措實現學術引領未來。

北京友誼醫院黨委書記、理事長辛有清分享了醫院探索現代醫院管理制度的實踐。他表示，新時期，醫院開好黨委會、院長辦公會、黨委務虛會，不斷強化相互分工、相互制衡的權力運行機制，使醫院各方權力在相互制約中規范運行，又在高度融合互補、相互協調中進一步精簡高效；醫院完善章程，充分發揮黨委領導下的院長負責制優勢；堅持建章立制和人才隊伍建設，突出青年人才的培養，加強醫院人才儲備；醫院還依靠制度選好干部，明確了中層干部的分類和選拔任用原則、條件、方式及程序。

為更好地發揮大型三甲醫院功能定位，北京友誼醫院創新服務模式，開設專病專家門診，目前已設置骨質疏松、腫瘤靶向治療、眼底動脈硬化、消化道癌前疾病及早篩、前列腺疾病等20個專病門診。

辛有清介紹，醫院推廣以專家為主的門診MDT形式。該形式并非多位醫生為一位患者會診，而是根據疾病癥候群，三四個學科組成一個診療組，診療組以同一個指南為患者服務。如孕產期營養問題，可能由營養科、婦產科、內分泌科三個科醫生組成一個診療組，每次一位醫生出診，但以共同的診療方案為患者服務。“這種模式打破了原來以專科為主的專科專家門診形式，同時使患者在一個區域內獲得綜合服務。”辛有清說。

北京友誼醫院專病專區模式無疑正在引領大醫院門診新趨勢。急診服務方面，醫院合理調整診療資源，暢通色通道，同樣取得了良好的效果。

由于護理和康復保障體系不完善，大型公立醫院急診科長期積壓有老年病、慢病等患者，這有悖于三甲醫院功能定位。對此，北京友誼醫院做了相應調整，建立了急性缺血性腦卒中、急性心肌梗塞、急性膽道系統感染等18個優勢學科的急診患者急救綠色通道，開辟了半封閉留觀區和全封閉搶救區搶救室，打造急診救治平臺。“理念改變后，大大調整了服務層級，使急診患者有了很好的獲得感。”辛有清說。

通過一系列制度和服務體系建設，北京友誼醫院在醫療服務、學科建設、內部運營、醫院管理等方面取得了良好的成績。

辛有清最后談到四點收獲和建議。

一是頂層設計是關鍵。健康中國戰略把醫療衛生行業的地位提高到前所未有的高度，公立醫院會贏得最好的發展機會。北京友誼醫院借北京疏解非首都功能的機遇，建立了三個院區，不同功能整合起來形成的醫院在質量、效益、規模和學科方面得到了提升，這是難得的機會。

二是抓好內部治理。內部治理考驗醫院管理者的政治智慧和管理能力。公立醫院要充分發揮黨的領導作用，不斷強化分工、制衡機制，打造專業化、職業化的管理隊伍。

三是強化科學管理。很多醫院管理者是醫生出身，如何實施戰略管理、如何抓運營和隊伍建設、如何抓服務是其弱項，所以，管理者要對管理職業有絕對的熱愛，要通過對現代管理的深刻理解推動醫院發展。

四是推動依法治理和文化建設。

陽明大學醫學院副院長、陽明大學醫務管理研究所教授兼所長林寬佳從臺灣歷年醫療機構與診所總數、各年度不同層級醫療院所數量、每萬名保險對象特約醫事服務機構病床數、平均每戶家庭醫療保健消費支出、各類醫療機構執業醫師數等數據變化入手，分析了臺灣全民健保體系下，個體診所和醫院的發展邏輯，為大陸醫療行業發展提供了借鑒價值。

創新型醫院未來可期

創新是歷史進步的動力和時代發展的靈魂，創新發展居于國家發展全局的核心位置。湖南省衛生健康委副主任祝益民認為，現代化大型醫院發展的核心理念是創新，創新型醫院是一種建立在創新基礎上的醫院組織形式。

他介紹，辦院理念上，創新型醫院強調創新是醫院的核心競爭力，更注重先進的管理理念、創新思維和科學決策。人才培養上，把培養高素質醫學科技人才放在首位，更加注重人才的創新意識和創新能力。科學研究上，更加突出創新平臺建設、創新團隊建設、創新項目建設。醫療服務上，更加注重以人為本、以病人為中心。醫院文化建設上，注重培育濃厚的生機與活力。

祝益民從人才、技術、平臺、項目、管理、文化、品牌影響力等方面，結合具體實例，詳細分享了創新型醫院的內涵與外延。

人才是支撐創新發展的第一資源。祝益民介紹了湖南省人民醫院對服務型人才、專業人才、科普與健康教育人才、國際化人才、管理人才的引進與培養模式。

技術層面，基因療法將取代外科手術、放療和化療，成為21世紀攻克癌癥的希望；醫學成像技術日新月異，CT掃描技術、超聲顯像診斷技術、數字X射線成像技術等可通過互聯網發送圖像，進行遠程會診；新型智能材料廣泛應用于醫學領域，如能模擬活體的生物彈性材料應用于人體組織修復、人造皮膚智能材料、嵌有軟件的虛擬人體等；計算機技術、激光技術、超聲波技術、多媒體技術、虛擬現實技術、機器人技術、互聯網絡技術等高精尖技術已在醫學領域廣泛應用。

平臺是提高科研創新能力和實踐能力的重要載體。科研平臺集聚先進的設備、優秀的人才、精湛的團隊、良好的項目、科學的運營、開放的氛圍；學術交流平臺是科技工作的重要組成部分,是科技工作者向同行發表研究成果,獲得反饋和肯定的重要渠道。湖南省人民醫院牽頭成立湖南省急救醫學研究所、急危重癥代謝組學湖南省重點實驗室等，打造了一批科研創新平臺。

項目是指一系列獨特的、復雜的并相互關聯的活動，有著一個明確的目標或目的，必須在特定的時間、預算、資源限定內，依據規范完成。科研項目管理包括課題從項目申請、立項論證、組織實施、檢查評估、驗收鑒定、成果申報、科技推廣、檔案入卷的全程管理。目的是使科研項目實行制度化和科學化的管理，保證科研計劃圓滿完成，出成果、出人才、出效益，提高競爭力。自2015年以來，湖南省人民醫院每年召開1次科技創新大會，不斷探索科技創新之路。

管理是在特定環境下，對組織所擁有的資源進行有效的計劃、組織、領導和控制，以便達成既定的組織目標的過程。湖南省人民醫院成立醫院精細化管理辦公室，每年舉辦一次醫院精細化管理論壇，推動醫院管理創新。