肩負重任與眾任 績效改革從新出發

文/本刊記者 黃柳

從委屬醫院到地市醫院、企業醫院，不同地域的醫院管理者們與權威專家眾議績效改革，改革心得、研究成果，確定的以及期待的。

各地區各家醫院都在普遍實施、推進的績效改革迎來新的起點與文件指引。年初，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》），明確績效考核的四大指標體系共55個指標，績效改革被業內人士喻為“從自由體操向集體操轉變”，肩負了提升效率、確保質量、維護公益性，推進可持續發展等多重目標，也承載了多方期待。

7月6日，第七屆中國市縣醫院論壇“績效改革 從新出發”分論壇上，研究機構學者、權威醫院管理專家、全國不同區域醫療機構的管理者們熱議績效改革的過去與未來、重點與難點。

黃二丹：法國醫院績效考核的推進過程與啟示

國家衛生健康委衛生發展研究中心副研究員黃二丹認為同樣以社會醫療保險為主導，公立醫院服務份額較大，法國在醫院績效考核方面的成功經驗值得借鑒。他在演講中介紹起法國啟動這項工作的進程，首先政府明確由直屬醫療服務管理總局的醫院信息管理中心和醫療機構績效促進所共同主導這項工作，5個機構共40多名專家具體實施謀劃這項工作；之后通過整合10多個分散的數據庫，比對90家機構的基本信息，明確5個維度共69個績效指標來共同刻畫醫療機構的績效水平。

法國醫院績效考核的數據信息經歷了一個逐步公開的過程，2011年首先對醫院管理者群體開放，2012年開始對醫務人員開放，2014年則正式通過媒體對公眾發布。但黃二丹介紹，“考核結果并不做總排名，而重在引導醫院自我管理；醫院可以查詢自己各項績效指標在可比機構中所處的位置；數據開放則讓社會力量參與其中，激活了醫院管理咨詢領域。”

黃二丹繼而闡述了法國醫院績效考核對我國全面推進這項工作的三大啟示。

啟示一：關于評估的指標體系，行動前要依據戰略制定評估指標體系；指標體系要點面結合；面上指標應客觀、全面；具體指標要結合整體戰略和年度目標。

啟示二：關于數據來源的準確性，評估利益相關方認可，達成一致意見；充分吸收與已有評估結果；定性評價結果的指數化形式。

啟示三：關于評估結果的應用，各方應用是完善評估體系的關鍵；不宜進行加權后綜合排名；績效數據應逐步公開；與薪酬獎金等掛鉤、公開，才能確保數據真實、考核有用。

丁晶宏：醫務人員稱績效榜為榮譽榜

中日醫院黨委副書記丁晶宏在論壇上分享了醫院自2016年以來啟動績效改革的歷程及成效。與多數醫院不同的是，中日醫院的主診醫師制、護理垂直管理、床位統一調配多項重磅舉措與績效改革同步推進。以“主診醫師制”為變革核心與源動力，多項改革舉措均指向提高資源利用效率，確保醫療質量的“質效雙升”目標。

丁晶宏介紹，2016年8月，績效改革在醫院全面啟動，相關信息化的工作也同步推進。醫院運營信息科集合了這兩項職能，于改革之初就進行了16個信息系統數據的整合，通過基礎平臺的整合，做到了科室、項目、病種多個維度的成本管理。2017年上半年，醫院預算管理系統正式啟用，8月試運營績效管理系統。

在中日醫院的績效改革方案中，月度績效以效率類指標為主；季度、年度績效以質量安全、成本管控、滿意度等指標為主。丁晶宏特別介紹，盡管醫院臨床科室、醫技科室、護理單元季度綜合績效考核的維度不同，各維度賦值也不一，但質量安全與患者滿意均具有“一票否決”的效應，對各崗位人員的日常行為有著極強的約束與指引作用（圖1）。

圖1 中日醫院臨床科室、醫技科室、護理單元的季度綜合績效考 核指標及權重

丁晶宏談及績效改革成效時表示，工作效率提升是首要成效，并在實施“醫療組”第一個月就有顯著表現；此外，患者滿意度和職工滿意度持續提升，超聲心動檢查等待時間長等老大難“瓶頸”問題得到改善與解決，也是重要的成效。

尹家保：績效改革中的部門協同要點

湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院副院長尹家保在演講中首先介紹了醫院開展績效改革前做了扎實的調研工作，調研結論包括：科室關注項目風險、難度；醫護績效差距不能過大；鼓勵新技術、新業務；提高手術醫生績效等。

他繼而介紹了績效改革中的部門協同經驗，包括醫務科參與手術級別和項目點數的審定；護理部參與對護理時數、護理系數的制定；信息科開發數據接口連通多個系統，根據績效要求提供數據；后勤科室根據新績效的要求及時將設備、材料成本項目按醫、護、技各核算單元進行分類和調整；其他科室也需要高度配合新績效的要求。

尹家保還重點介紹了醫院對醫技科室實施績效改革的經驗，方案中明確醫技科室績效為“工作量獎金+可控成本結余”，其中工作量獎金的核定原則包括：去除材料、藥品、錯賬等，HIS操作項目越多，工作量績效越多；項目耗費時間越多，項目難度越大，項目技術含量越高，項目點數越高，工作量績效越多。醫院還針對民意調研結果進行其他精準調整，比如設置進修補助、專科護士激勵、中夜班費、專家勞務費、課時費等。

對比2019年1-5月與上年同期的數據，醫院醫療收入結構優，DRG入組例數上升了15.04%，CMI值增長了6.73%，人均績效增加了20%以上。這些均為績效改革的成效。

傅天明：績效改革應與時俱進 順應發展

作為本場分論壇的獨家支持方，惠宏醫療管理集團首席專家、副董事長傅天明，也是聞名兩岸的醫院績效管理咨詢專家、運營管理咨詢專家、《醫院永續經營》作者。他在演講中表示，今年年初出臺的《意見》符合當前醫院內發展的需求，這就需要醫院圍繞文件明確的績效指標抓好學科、練好內功。

學科、人才是醫院的核心競爭力。傅天明介紹說醫療人才的梯隊管理應主要包括：建立進階學習制度；設置技術準入規范；定期盤點人才技術；聯動人員考核晉升。如何避免教會徒弟餓死師傅，如何讓師傅愿意傳授核心技術，這自然需要激勵。

激勵制度包括人員晉升路徑、技術考核方案、總體激勵方案、個人激勵方案，傅天明同時表示，這需要一一與管理制度關聯起來，即崗位晉升制度、技術準入制度、人才培養制度、技術盤點制度。

理想的績效方案需要滿足哪些要求？傅天明認為方案優先、彈性維護、核算方便是三大核心。其中，一套長期發揮指引效應的績效方案需要滿足如下幾點要求：符合國家政策規定；體現各類專業特點；因應醫院發展需求；提供管理決策數據；精細核算人員獎金。“彈性維護”則指的是系統操作簡單容易、人員培訓輕松上手、參數修改快速方便、模塊的增減可以隨心所欲；與此同時，績效考核線上作業、核算單元可大可小、三個步驟算到個人、線上查詢公開透明、管理報表自行設定則稱得上是“核算方便”。

傅天明解釋說，導出當月數據、導出考核數據、計算個人獎金，這是可以直接算到個人的“三個步驟”，也是對績效系統提出的要求。

李義：績效改革助企業醫院扭虧為盈

作為一家沒有任何政府投入及上級企業投入的醫療機構，中國航空工業集團貴航貴陽醫院黨委書記、國企醫院改制從鳳凰涅槃到展翅騰飛的推動者之一李義表示，醫院在2016年前后陷入虧損困境。但“績效改革幫助醫院消除了危機，聚攏了凝聚力，將醫院從懸崖邊拉了回來”。

以“調整結構控總量、建立持續增長機制、形成一定市場競爭力”為目標，醫院于2017年底啟動績效改革，建立起激勵機制，由原來的不合理倒掛，轉向傾斜臨床一線。

圖2 績效改革新舊方案對比

基于長期深入的調研摸底、配合財務制度革新、中層干部下崗再競聘上崗，醫院運營狀況邁向好轉，并在2018年底核算中正式扭虧為盈，“徹底甩掉了虧損的帽子”。為了改善財務管理基礎薄弱的狀況，醫院在專業第三方公司的指導下建立了完整的財務運營體系，著重抓全面預算管理、內部控制管理、成本管理，改善財務管理基礎薄弱的狀況，查找出血點，及時止血。

李義在演講中還介紹了績效改革中“注重過程管理”這一重要經驗，其中包括每季度召開“經濟運行分析會暨績效考評會”，每次選擇具有典型性的4～5個（好的、不好的）科室進行發言，借鑒交流經驗。

熊明佳：績效改革實施后的持續改進至關重要

樂山市人民醫院從2015年12月啟動績效改革，2017年1月-2018年8月進入新方案試行階段。這中間1年的時間內，醫院績效改革相關部門主要集中做數據收集與整理、擬訂方案的工作。醫院質改辦主任熊明佳在演講中表示，基于廣泛調研、實事求是、做事留痕的工作原則，績效改革進展較為平穩并取得不錯的成效。

熊明佳具體介紹“階段性成果”包括：在符合國家政策的前提下，實現了多勞多得、優績優酬、調動了積極性，并實現了信息化管理。醫、技、護、管各個序列的職工都明確了有的放矢的績效指向。醫院總體醫療服務數量與質量、患者滿意度均有出色表現。在《2017年四川省醫療服務與質量報告》中，醫院位于“住院日較短、費用較低、績效較好”的第三象限。醫院還榮獲2018年度中國績效考核優秀管理案例評選優秀獎。

為了鞏固改革成果，2018年9月之后，這項工作進入調整完善、接續改進階段。包括著眼科間平衡、推進DRGs平臺建設等方面。

余薇佳：績效改革更加明確了管理帶來的價值

廣東醫科大學附屬醫院位于粵西湛江市，2018年6月廣東省正式啟動實施高水平醫院建設“登峰計劃”，作為粵西區域醫學中心，醫院成功入列首批9家“登峰計劃”重點建設醫院。

醫院經營管理部部長余薇佳介紹了醫院精細化管理的15年推進歷程，2003年，醫院即引入全成本核算概念，建立了以成本為導向的績效分配體系。2011年，她所在的經營管理部正式成立，負責核算及全院各科室運營狀況分析；3年后，部門下設專科經營助理和專科秘書崗位；專科經營助理的職能定位在2017年進一步豐富與清晰；2018年，HRP項目在醫院正式啟動。

醫院經管部門成立早，發揮的作用也日益增大。余薇佳舉例，在醫院實際運行中，科主任要設備，買還是不買？醫院資源有限，如何兼顧學科發展？如何評價各臨床科室的工作負荷？如何利用DRG評價臨床能力？哪些科室貢獻率大？科室人才梯隊構成是否符合科室中長期發展？薪酬與績效分配公平合理嗎？控費形勢下，如何開展新技術、新業務？諸多醫院班子決策的重點，經管部門都可以給出數據。

她繼而以床位資源的配置來舉例，在該院，經濟運營指標、人力資源綜合指標、人力資源綜合指標、學科影響力及中長期規劃以及其他指標共同影響著床位在不同科室的配置。其中，出入院人次、床位使用率、藥耗比例、科室結余率、平均住院日、手術率、床位周轉次數等構成的“經濟運營指標”權重為50%；由質量與安全、扶持發展學科、設備動用率、病種成本、DRG入組及CMI值構成的“其他指標”權重則為15%。

余薇佳還介紹，當前專科經營助理主要負責科室經營分析及建議、科室作業與服務流程再造、協助科室質量管理與改善、協助科室人力資源規劃、為科室績效二級分配提供方案。這一機制入選了“2017年廣東省改善醫療服務行動計劃典型案例”。余薇佳在演講中對醫院臨床運營綜合評價、科室醫保控費等工作也進行了詳細的闡述。

楊金彩：績效改革中的“一、一、四”

湖北省十堰市太和醫院2018年啟動了新的績效方案，醫院財經處主任楊金彩在演講中分享了其中以數字命名的幾大突出要素。

“一”，成本“一把尺”，精準度量、有效管控，控制使用成本，監控采購成本，節約時間成本，降低管理成本，提升人力成本，體現了價值醫療與質量成本管理。

仍然是“一”，即績效一支棒，持續發力，基于新績效方案圍繞醫、技、護、管各類人員進行了細致區分與考核。

楊金彩介紹，當前醫生、護理人員的獎金核算相較以前發生了重大變化，其中醫生“工作量獎金”細分為判讀獎和執行獎，前者反映醫生對患者診斷和確定治療方案的價值，后者反映醫生具體操作項目的價值。護理人員工作量也被細分為病區類、門診類、特殊類和其他類，特殊類包括急診、血透、產房、兒科門診與輸液，其他類則歸至人員不固定的病房附設功能室；而病區護理工作量核算也受到入院人數、出院人數、占床日數、疾病分類、護理時數、病患周轉人次等指標影響。

“四”，即“四輪驅動”，工作量和成本控制核算驅動；關鍵KPI指標和全面質量考核驅動；單病種和DRG病種組驅動；滿意度管理和單項獎驅動。

隨之而來的是醫院經營模式從粗放式轉為精細化，從全成本轉為可控成本，從模糊績效轉為工作量績效，從流程管理轉變為內控管理。

上海交通大學醫院戰略管理研究所副所長、惠宏醫療管理集團董事長余慶松擔任本場論壇主持，他總結，上述來自不同區域、不同性質醫療機構管理者的分享，從更深層次反映出運營管理的重要性；著手績效改革之前，通過培訓、調研、做臺賬，與各科室、各類醫務人員進行充分溝通至關重要；同時，遵循科室自愿報名——試點推開——全面推開的改革過程也十分必要。