重癥監(jiān)護：權衡利益和風險，促進明智決策

文/ Jamie Gross Barry Williams Premila Fade Stephen J Brett

翻譯/鄧璇 校/莫云凌

Jammie Gross 和他的同事們認為，需要作出更多努力，與醫(yī)療社區(qū)和公眾進行更廣泛的交流，使人們了解重癥監(jiān)護能夠達到什么樣的效果，達不到什么樣的預期。

早些提供關于重癥監(jiān)護實踐和結(jié)果的信息可能有助于患者對未來的照護做出明智選擇。

人口結(jié)構(gòu)的不斷改變以及慢性病管理的逐步改善，導致重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的患者中，同時伴有慢性病和虛弱的比例越來越高1-2。這直接造成人們對重癥監(jiān)護服務的需求大幅增加，并以每年大約4%的速度穩(wěn)步增長3。而ICU 的病床數(shù)量有限，致使緊急手術被取消，一些患者不得不因非臨床原因轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療單位4。鑒于重癥監(jiān)護是一種昂貴的醫(yī)療資源，存活者的醫(yī)療費用通常遠遠超出住院費用范圍5，這種趨勢不太可能持續(xù)下去。關鍵之處在于，對于慢性病患者和體弱多病的患者來說，承受因急性疾病而長期滯留在ICU的負擔可能無法帶來可持續(xù)的益處5-6。需要注意的是，“益處”的定義非常個體化。

有什么辦法可以解決重癥監(jiān)護的供需失衡問題呢？我們知道這一需求日益增長的部分原因是：人們對醫(yī)療，特別是重癥監(jiān)護所能達到目標的期望不切實際，對在重癥監(jiān)護和未來生存的負擔估計不足7。既然如此，一種可能的方法是：提高公眾的認識，使其了解重癥監(jiān)護對患者和家屬來說意味著什么，促使其作出明智決策。

重癥監(jiān)護的誤區(qū)

危重病發(fā)作時，患者及家屬承受著巨大壓力。由于大多數(shù)人不曾表達過如何處理未來可能遇到的生命危機的愿望，因此當患者因急性疾病而喪失行為能力時，親屬往往面臨著試圖確定患者意愿的壓力。在代理決策的一團亂麻中加入這一點會增加所有人的焦慮。目前還沒有可用的預后評分系統(tǒng)能可靠預測每位患者有意義的結(jié)局，因此可以理解的是，默認的選擇方法通常是給患者提供被認為最佳的“生存”機會。醫(yī)生、患者和親屬的歷史觀進一步加劇了這一問題，他們認為生存是超越一切的目標，它決定了醫(yī)療干預的成敗。

對大多數(shù)接受重癥監(jiān)護的患者來說，最初的結(jié)果似乎是有益的。但ICU提供維持生命的治療，可能會讓患者和家庭成員需要付出很多代價。在考慮是否進ICU的問題時，這一點通常被忽視或低估。

在因鎮(zhèn)靜作用和急性疾病造成患者意識障礙時，器官支持（尤其是那些接受機械通氣的患者）通常會出現(xiàn)不適、疼痛、譫妄和妄想8。妄想型感知導致恐懼和痛苦的感覺體驗，這些體驗可能會重復經(jīng)歷，并可進展為創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）9。任何長期的重癥監(jiān)護也可能導致身體虛弱，而且會長期持續(xù)存在10，還可以與持續(xù)的認知障礙和記憶問題、焦慮、抑郁11和PTSD共存9。這些都會導致生活質(zhì)量下降，可能永遠無法恢復到住ICU之前的水平12-14。這些主要的副作用可以影響任何人，無論年齡、虛弱程度和合并癥。這一點非重癥醫(yī)療專業(yè)人士可能不太認識到，公眾一般也不了解。

ICU內(nèi)患者的家屬會感到恐懼和無助，尤其是在不確定能否生存的情況下。之后，他們開始認識到患者可能長期存在的體能受限、心理或認知障礙以及患者（他們的親人）出院后的支持需求。家庭成員的焦慮、抑郁和PTSD可能在患者出院或死亡后很長時間內(nèi)持續(xù)存在15。如果患者出院后仍能存活，整個家庭通常會面臨著在社區(qū)中提供大部分支持的額外壓力16。

重癥監(jiān)護收不收？

對ICU醫(yī)生來說，決定哪些患者可能從入住ICU中受益是一項日常挑戰(zhàn)。有器官衰竭跡象或者明確有器官衰竭的患者應當接受在倫理指導下的決策過程。該過程應當評估患者是可逆的急性癥狀，還是由慢性病進展造成的持續(xù)惡化；并根據(jù)患者的生理和功能儲備，評估患者在醫(yī)學和功能上恢復的能力；還要盡可能確定患者的價值觀和意愿。這些構(gòu)成了推斷ICU治療的益處是否大于負擔的依據(jù)，如果益處小于負擔，則應調(diào)查有哪些替代治療可供選擇。這些治療可能包括在病房內(nèi)使用抗生素治療膿毒癥，甚至在高依賴病房（high dependency unit）內(nèi)使用輕度侵入性心血管支持，以便為患者爭取生存的機會。但必須了解，如果病情繼續(xù)惡化，進一步加強器官支持（如機械通氣）對某些人來說“步伐過大”，因為損害可能大于益處。在這些情況下，任何急性疾病積極治療失敗時，注重姑息性干預、確保舒適和有尊嚴的死亡可能更為妥當。

人口結(jié)構(gòu)的不斷改變以及慢性病管理的逐步改善直接造成人們對重癥監(jiān)護服務的需求大幅增加，并以每年大約4%的速度穩(wěn)步增長。

虛弱、生理儲備和恢復能力

虛弱是一種越來越被認可的多維現(xiàn)象（包括生理、心理、認知和社會損害），與脆弱性增加的狀態(tài)有關，而脆弱性增加則由疾病或與年齡相關的身體和心理儲備下降所引起17-18。虛弱的老年人如果沒有疾病，可以活很多年。但遇到略微明顯的壓力（如跌倒或感染），就會有健康和功能狀態(tài)急劇下降的危險17。在英格蘭，60歲以上的人群中有14%受虛弱影響，60～69歲的患病率從6.5%上升到90歲及以上的65%19。ICU里80歲以上患者虛弱的患病率超過40%20。現(xiàn)有證據(jù)一致表明，虛弱與生存率較低、醫(yī)院再入院率偏高相關21-22。虛弱患者離開ICU以后出院回家的可能性較小，通常比不虛弱的患者有更糟的身體和心理社會結(jié)果（與基線和整體相比），這就意味著個人生活質(zhì)量較差，對健康和社會保健資源的需求增加21-22。虛弱的動態(tài)演變軌跡也很重要。有證據(jù)表明，快速加劇的虛弱或功能狀態(tài)下降比虛弱本身的結(jié)果更糟糕23。

這并不意味著ICU不應該收治虛弱的老年人，許多年老虛弱者特別是其中患病時間和ICU停留時間很短的人在沒有任何長期負擔情況下存活下來24。但收治時仍需要仔細考慮，因為他們的生理儲備和從長期危重疾病中恢復的能力會減弱，這一點不僅對生存有重大影響，對康復也是如此21-22。雖然醫(yī)療團隊對患者住ICU有最終決定權，但患者的意見非常重要，因為他們（及其家人）將不得不承受任何潛在的后果，這些后果一些人可能容易接受，其他人則不然。遺憾的是，盡管有證據(jù)表明患有嚴重慢性病的老年患者為避免死亡而接受高負荷治療或冒嚴重殘疾風險的意愿有所下降——法國的隊列研究結(jié)果只有12.7%25，但很少有人去詢問患者對住ICU的想法26。

然而，危重病發(fā)生時患者往往沒有能力就其照護意愿進行有意義的討論，因此努力的重點應當放在患病早期與老年、虛弱和多發(fā)疾病患者交流。其內(nèi)容包括指導他們?nèi)绾胃菀撰@得有關重癥監(jiān)護潛在危險的信息，鼓勵他們與親屬或初級保健專家討論自己的意愿。這種討論的結(jié)果因人而異，會受到家庭和社會環(huán)境、宗教、價值觀、文化和信仰的影響，但這些因素都要重點考慮。

危急時刻需要及時作出照護升級決策時，重癥監(jiān)護的潛在危害通常被忽視。ICU 決定收治患者時，應當評估可能的益處是否大于風險。在可能的情況下，患者及其家屬應當參與決策過程。

生命的最后階段

自2008年英國政府發(fā)布《臨終關懷戰(zhàn)略》以來27，人們?yōu)樘岣叽祟愓兆o質(zhì)量做了大量努力，重點是確保患者在恰當?shù)臅r間和地點接受正確的照護。蘇格蘭的《現(xiàn)實醫(yī)學方案》28要求醫(yī)生想方設法，盡量減少過度檢查和過度治療帶來的負擔和損害，并確保患者處于決策的中心。與此同時，國家試點的目標是提高醫(yī)療專業(yè)人員進行此類談話（如《嚴重疾病談話指南》29）的培訓水平，改進在不確定恢復的情況下進行緊急照護的過程（如AMBER法30）以及更好地記錄整個醫(yī)療保健環(huán)境中患者的意愿（例如，ReSPECT項目31和 Coordinate My Care 項目32），以便在急性疾病發(fā)生前就知道這些信息，并使任何參與治療的臨床醫(yī)生都可以很容易獲取這些信息。“暢所欲言（The Speak Up）”33和“明智地選 擇（Choosing Wisely）”34活動分別源自加拿大和美國，旨在提高公眾參與度，支持人們探索各種選擇，公開交流和登記他們對未來照護的愿望。已經(jīng)證明這些方法在預囑照護計劃的支持下，不僅提高了患者和家庭在生命最后階段的滿意度35，而且通過防止無正當理由住院和入住ICU以及縮短ICU住院時間降低了醫(yī)療成本36。

在討論進一步照護計劃時，可以向部分患者介紹有關重癥監(jiān)護的信息，其中也可以包括與心肺復蘇有關的信息，因為“成功”復蘇的結(jié)果幾乎總是患者住進ICU。由此帶來了新的挑戰(zhàn)，特別是參與進一步照護計劃的醫(yī)療專業(yè)人員中很少有人有重癥監(jiān)護背景。與之相反，重癥監(jiān)護醫(yī)生可能不熟悉進一步照護計劃的過程，他們第一次參與患者的照護通常是在危急時刻。因此，未來應探索進行跨專業(yè)培訓，為醫(yī)療專業(yè)人員提供向患者傳播的正確信息，并幫助患者公開探討和交流未來的治療偏好。

除了培訓之外，還需要進行更多研究來精準確定哪些患者最不可能從重癥監(jiān)護中受益，最好在社區(qū)環(huán)境的早期階段就能明確。這一點已經(jīng)被最近的一項優(yōu)先權設定研究確立為研究主題37。在住院或住ICU之前的幾個月內(nèi)，確定患者的就醫(yī)路徑以及與衛(wèi)生和社會保健服務互動情況將決定患者積極參與的機會。也許最大的挑戰(zhàn)在于何時、怎樣更好地和公眾分享有關住院照護（包括重癥監(jiān)護）的好處與負擔的信息；在于如何重組醫(yī)療服務以便支持患者及其家屬就未來照護愿望做出明智的選擇和決定，并定期進行審查。這是公共政策研究所在《英國臨終關懷》簡報38中提出政策變革的關鍵領域之一，其目的是在提高照護質(zhì)量的同時降低臨終關懷的成本。