“ 斷裂 ” 心理誰之過

文/本刊記者 徐潔

心理健康——一塊多年來被人遺忘的角落，正在以更多疾病入侵的方式，博回其應(yīng)有的注意力。

2019年6月10日晚，又一著名歌唱家因抑郁癥跳樓自殺。

雖然娛樂圈被公認(rèn)為是抑郁癥患病“重災(zāi)區(qū)”，如張國榮、翁美玲、陳琳等不少明星都因抑郁癥自殺，著名主持人白巖松也曾飽受該疾病困擾。但不可否認(rèn)，國人整體心理健康問題已經(jīng)越來越高發(fā)。

就在該歌唱家墜樓前，5月，安徽省合肥市公安廳一名公務(wù)人員被爆出因抑郁癥于車內(nèi)服用農(nóng)藥自殺。

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球超過4.5億的人口患有心理健康（即輕性精神障礙）疾病，與此同時(shí)，“在發(fā)展中國家，高達(dá)85%的人沒有接受任何形式心理健康治療的途徑”——世衛(wèi)組織將心理健康列為一個(gè)被忽視的重要問題。

這一狀況，中國沒有幸免，甚至更加激烈。

最新調(diào)查研究顯示，我國精神心理疾病終身患病率為16.6%。“其中重性精神障礙患病率僅為1%左右，而抑郁和焦慮等輕性精神障礙的患病率高達(dá)6%～8%”，中國科學(xué)院院士、北京大學(xué)第六醫(yī)院(以下簡稱“北大六院”)院長陸林在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時(shí)表示。“此外，6%～8%中還不包括睡眠障礙，目前我國睡眠障礙的發(fā)生率約為10%～15%。”

縱觀國際歷史，重性精神障礙的患病率趨于較為穩(wěn)定的狀態(tài)，約為國家總?cè)丝跀?shù)的1%。“而焦慮、抑郁、失眠等輕性精神障礙的人群，會(huì)隨著社會(huì)壓力、生活節(jié)奏等的加強(qiáng)加快，而不斷增加。”陸林表示。

但目前能向這部分人群提供服務(wù)的醫(yī)療資源存量如何？

“供給嚴(yán)重不足。”近日，在第七屆中國精神專科醫(yī)院管理論壇上，國家衛(wèi)生健康委疾病預(yù)防控制局副局長雷正龍公開表示。“目前，中國平均每百萬人口僅有20人能提供心理健康服務(wù)，而美國這一數(shù)字是1000人。”

根據(jù)最新公開數(shù)據(jù)，我國精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量1650家，精神科醫(yī)生今年剛剛增加到4萬名。“近年來，通過本科教育、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，以及住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)，精神科醫(yī)生數(shù)量上雖已實(shí)現(xiàn)了2020年4萬精神科專業(yè)醫(yī)師的目標(biāo)數(shù)量，但能力方面還有待進(jìn)一步提升。”

而放大到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就診患者個(gè)體，國內(nèi)80%的綜合醫(yī)院依然沒有精神科；但我國抑郁癥患者門診量卻每年增長20%；北大六院等精神專科醫(yī)院80%就診患者不是重性精神障礙；北京某著名三甲醫(yī)院患者，內(nèi)科、神經(jīng)科住院10天均未查出病因，出院當(dāng)天，患者從22樓跳樓身亡……

宏觀上看，我國精神衛(wèi)生醫(yī)療資源依然短缺且分布不均，心理健康服務(wù)體系和精神衛(wèi)生服務(wù)體系還很薄弱，尚不健全，心理健康專業(yè)人才匱乏，培養(yǎng)機(jī)制尚未建立，政府、社會(huì)公眾協(xié)同合作平臺(tái)、共識(shí)尚未形成，服務(wù)管理、法律法規(guī)滯后，雷正龍?zhí)岬馈?/p>

精神心理衛(wèi)生學(xué)科（囿于目前國內(nèi)稱呼多樣，以下統(tǒng)稱為“精神科”）欠債太多，受訪專家一致表示。為此，《中國醫(yī)院院長》試圖通過采訪，梳理這一債況累積的原因，從而為健康中國之心理健康建設(shè)未來找尋發(fā)力路徑。

16.6%

我國精神心理疾病終身患病率為16.6%。“其中重性精神障礙患病率僅為1%左右，而抑郁和焦慮等輕性精神障礙的患病率高 達(dá)6% ～8%”。

逝去的美好

在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（以下簡稱“湘雅二院”）國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)中心主任、精神科主任王小平眼中，綜合醫(yī)院精神科近三十年變化很大。

20世紀(jì)80年代在綜合醫(yī)院做精神科醫(yī)生，是很幸福的一件事，王小平向《中國醫(yī)院院長》回憶。

以王小平這屆學(xué)生為例，1977-1978屆都是優(yōu)秀畢業(yè)生首選精神科。“當(dāng)時(shí)醫(yī)院各學(xué)科待遇相差不多，精神科工作壓力相對較小，因此學(xué)科吸引力大，發(fā)展不錯(cuò)。”

陸林中國科學(xué)院院士北京大學(xué)第六醫(yī)院院長

后來學(xué)科慢慢落后，甚至萎縮。“但并不是精神科發(fā)展得不好，而是別的學(xué)科發(fā)展更快了。”王小平強(qiáng)調(diào)，語氣中夾雜著一絲無奈。尤其是90年代末、本世紀(jì)初，這一二十年間。

雖然王小平所在的湘雅二院精神科境況相對較好，但他指出，這僅是個(gè)例，并不具備代 表性。

在目前全國醫(yī)院精神專科排行上，所有位居前十的綜合醫(yī)院，如湘雅二院、四川大學(xué)華西醫(yī)院(以下簡稱“華西醫(yī)院”)、武漢大學(xué)人民醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等，莫不是有悠久建科傳承的歷史派，且都已發(fā)展成為醫(yī)院的特色專科品牌。“但目之所及，其他綜合醫(yī)院精神科，幾乎清一色發(fā)展平平。”

當(dāng)然，這首先與精神學(xué)科的整體發(fā)展范式有一定的關(guān)系。

縱觀國際，一個(gè)國家的精神衛(wèi)生推進(jìn)工作一般分為兩個(gè)階段展開。第一階段是保護(hù)社會(huì)，主要工作是收治重型精神疾病患者，減少社會(huì)破壞。第二階段則是保護(hù)患者，即擴(kuò)大精神衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)健康。

中國的精神衛(wèi)生發(fā)展軌跡也不例外。

上世紀(jì)，國家相關(guān)部門即開始對精神重癥患者進(jìn)行關(guān)注和保護(hù)。除衛(wèi)生系統(tǒng)外，民政、司法、教育、公安等多部門均貢獻(xiàn)力量，促成了中國最早一批精神專科醫(yī)院的建設(shè)使用。這類醫(yī)院彼時(shí)主要承擔(dān)對重型精神病患者的收治、康復(fù)工作，患者須被登名造冊“密切”管理。此外，國家各相關(guān)部委每年還有針對該類患者的專項(xiàng)福利保障資金下放。

湘雅二院最早主要承擔(dān)的也是西南地區(qū)精神重癥患者的收治康復(fù)工作，王小平介紹。實(shí)際上，這批最早從建院時(shí)起就建設(shè)有精神科的綜合醫(yī)院，其精神科早期工作莫不以此為重點(diǎn)。

同樣隨醫(yī)院建立而設(shè)科的華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心主任李濤回憶，華西醫(yī)院精神科早期同樣也是以收治重癥患者為主。

這樣的情況下，在學(xué)科發(fā)展早期，相較手術(shù)、檢查等科室，精神重癥患者住院時(shí)間長，基本以基本藥物治療為主，在醫(yī)院求生存、求發(fā)展的年代，自然難以贏得管理者青睞。

此外，精神科診療結(jié)果的固有不確定性，也在一定程度上為學(xué)科發(fā)展埋藏了障礙。

作為精神疾病的直接承載客體，大腦首先就是人體最復(fù)雜神秘的組織器官。時(shí)至今日，醫(yī)學(xué)、科學(xué)家們對它的研究也難以稱得上清明透徹。而建立在腦科學(xué)之上的精神心理疾病則更加形而上學(xué)，甚至超出生理層面，更多定義為精神層面障礙。

因此，相較手術(shù)、檢查的快速確診病灶并進(jìn)行定向治療康復(fù)，精神心理治療面臨定量診斷模糊、診療中充滿極大不確定性、診療效果難明晰的境況，而這也是短時(shí)間內(nèi)精神學(xué)科發(fā)展將一直面臨的難關(guān)。

另外，還有業(yè)內(nèi)專家指出，精神心理健康從疾病需求角度來看，相對處于高位。人類發(fā)展是一個(gè)不斷上升的過程，對應(yīng)的疾病診療和醫(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)際上也在遵循類似規(guī)律。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最早從傳染病消除發(fā)展起來，隨后是針對生理創(chuàng)傷的手術(shù)外科發(fā)展，近年來，業(yè)界則越來越關(guān)注慢性病的治療、預(yù)防。可以預(yù)估，在此之后，不致命、不會(huì)對人體造成殘疾性影響，但卻會(huì)一直伴隨人類軀體的睡眠障礙、緊張性頭痛、心神疾病等精神疾病，才會(huì)真正迎來重視。

但現(xiàn)在是否已迎來開篇布局的最好時(shí)機(jī)?

環(huán)境有待升溫

2009年，原衛(wèi)生部建議三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)立精神科；2012年，中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃提出，二級(jí)及以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立精神科門診。如今近10年已過，為何這一被點(diǎn)名要補(bǔ)齊發(fā)展的學(xué)科實(shí)際上卻一直發(fā)展得不溫不火？

北京某著名三級(jí)甲等醫(yī)院一把手院長在被記者問及這一學(xué)科發(fā)展思路時(shí)，含蓄地向記者表示，每家醫(yī)院發(fā)展定位不同，階段戰(zhàn)略也不同，因此精神科發(fā)展不能一概而論，需要根據(jù)不同醫(yī)院的不同實(shí)際情況來具體解讀。

該院長隨即介紹了醫(yī)院精神科目前的狀況。建科近10年，該院精神科目前只有不足10名精神專科醫(yī)生，沒有病床，僅開設(shè)門診，且服務(wù)還多面向有需求的住院病人聯(lián)合會(huì)診。

雖然該院長認(rèn)為，未來隨著第四次工業(yè)革命推動(dòng)下的社會(huì)急速發(fā)展，精神科醫(yī)生一定是所有學(xué)科醫(yī)生中最穩(wěn)定、最有前景的專科方向，“甚至可以排在外科和內(nèi)科醫(yī)生之前。”但他同時(shí)又明確表示，目前此學(xué)科并不在醫(yī)院本輪發(fā)展戰(zhàn)略中。

原因很簡單，目前，公立醫(yī)院精神科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低。

以最基本的心理疏導(dǎo)為例，單次人均耗時(shí)1小時(shí)。但按照北京市醫(yī)療服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床心理主治醫(yī)師掛號(hào)費(fèi)僅為50元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，知名專家100元。精神科內(nèi)部甚至流傳著，即便知名專家出一上午專家門診，所賺所得還抵不過理發(fā)師一小時(shí)燙頭收入的戲言。尤其是，這還是北京等一線城市醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，在其他二三線城市，臨床心理主治醫(yī)師掛號(hào)費(fèi)在10元至30元不等。

定價(jià)低直接導(dǎo)致了部分公立醫(yī)院精神科建設(shè)動(dòng)力的喪失。

“目前，全國80%的綜合醫(yī)院沒有精神科，為什么建不起來，首先是效益問題。”上述不愿透露姓名的醫(yī)院管理者向記者透露，曾有知名大學(xué)附屬醫(yī)院院長與其私下探討過，在綜合醫(yī)院發(fā)展建設(shè)精神科，一年至少要賠200萬元。“科室本身并不賠錢，但和建骨科等科室比，還是會(huì)賠。”

精神健康服務(wù)費(fèi)定價(jià)低，折射出的是整個(gè)社會(huì)對精神心理治療價(jià)值的認(rèn)知偏低，陸林一語道破。

1 2016年10月10日，浙江嘉興，武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院心理咨詢門診內(nèi)，心理專家正在接診一名心理疾病患者。當(dāng)日是“世界精神衛(wèi)生日”。

2 2007年6月9日，北京“飛越抑郁，快樂生活”的公益廣告。我國約2600 萬人有不同程度的抑郁癥。

傳統(tǒng)東方文化容易導(dǎo)致社會(huì)對精神問題的重視不夠，甚至存在誤解，陸林談道。“很多人習(xí)慣把一個(gè)人的精神心理問題與人品、道德品質(zhì)掛鉤，但其實(shí)一個(gè)人的精神心理狀態(tài)有好的時(shí)候，也有不好的時(shí)候，這很正常。”

此外，社會(huì)對精神心理問題的認(rèn)識(shí)也常常與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接掛鉤。

過去經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，人均壽命不長，以吃飽飯為主。而隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，人民生活水平提升，健康需求自然也會(huì)升級(jí)。“換言之，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，對精神心理健康的需求和要求越高，這是現(xiàn)代文明社會(huì)發(fā)展的標(biāo)志。”

目前，高收入國家對精神衛(wèi)生領(lǐng)域的投入占醫(yī)療衛(wèi)生總投入的5%左右，而中國不到3%，僅達(dá)到高收入國家的一半。“財(cái)政投入不足、社會(huì)認(rèn)識(shí)不夠等因素共同導(dǎo)致了我國精神衛(wèi)生體系不完善、發(fā)展滯后。”陸林指出。

人才亟須補(bǔ)齊

但在這樣的境況下，仍不乏有觀念超前的醫(yī)院管理者在關(guān)注這一學(xué)科的發(fā)展。臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)中心主任陳海嘯就是其中之一。

在陳海嘯看來，精神科對醫(yī)院整體來說，是一個(gè)虧錢也應(yīng)存在、也要發(fā)展的學(xué)科。但他的苦惱也很簡單，“對于恩澤醫(yī)院這樣一家地市級(jí)醫(yī)院來說，發(fā)展精神科最大的困難是，招人實(shí)在太難了。”

李濤向記者表達(dá)了同樣的憂慮，即便在華西醫(yī)院這樣招牌學(xué)科的光環(huán)下，在精神科僅年門診量2018年就已達(dá)到33萬人的前提下，醫(yī)院精神科醫(yī)生也不過41名。“人才短缺已成為現(xiàn)在學(xué)科發(fā)展面臨的最大問題。”

實(shí)際上，精神科醫(yī)生短缺不僅是中國各級(jí)醫(yī)院的難題，更是世界性難題。

歸根結(jié)底，精神科醫(yī)生的培養(yǎng)是一項(xiàng)培養(yǎng)速度慢、耗時(shí)時(shí)間長、專業(yè)水平要求高的精英培訓(xùn)體系。綜合目前美國、日本、新加坡、英國等國家的精神醫(yī)學(xué)科醫(yī)生培養(yǎng)體系，平均通識(shí)教育、加學(xué)歷教育的合格精神科醫(yī)生培養(yǎng)時(shí)長，都長達(dá)十年以上。

培養(yǎng)耗時(shí)長，亞專業(yè)能力要求高，但職業(yè)本身卻又待遇低下，社會(huì)地位不高，職業(yè)前景不明，因此，精神醫(yī)學(xué)科歷來是近年間國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校招生中的冷門專業(yè)。

而且精神疾病復(fù)雜，病患中老弱病殘偏多，在治療精神疾病的同時(shí)，常伴隨不等程度的軀體疾病，不僅需要多學(xué)科協(xié)作診療，尤其還需要老年、兒童精神等亞專業(yè)人才。

“但現(xiàn)行的精神醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)，如規(guī)培、住培的規(guī)范化培訓(xùn)，以及針對亞專業(yè)人才的培訓(xùn)仍在探究摸索中，培訓(xùn)體系完整性欠佳。”北大六院副院長孫洪強(qiáng)指出。

于是，在現(xiàn)行精神科醫(yī)生嚴(yán)重短缺的情境下，國家出臺(tái)了鼓勵(lì)相關(guān)醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行精神科醫(yī)生本科化招生的政策，但此舉同樣引發(fā)業(yè)內(nèi)廣泛爭議。

陸林等眾位受訪專家一致強(qiáng)烈呼吁，精神科醫(yī)生既需要扎實(shí)的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，也要進(jìn)行專科人才培訓(xùn)。而如今有些地區(qū)試行的醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)政策，在孫洪強(qiáng)看來，也只是緩兵之計(jì)，并不能從根本上扭轉(zhuǎn)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的短缺現(xiàn)象。

縱觀國際，國外雖然也缺精神科醫(yī)生，但其學(xué)科背后的造血和支撐情況卻大不相同。

李濤向記者介紹，在國外，精神科醫(yī)生收入雖然比手術(shù)科室醫(yī)生差一點(diǎn)，但在內(nèi)科中算較好的，社會(huì)地位受尊重。

2018年11月27日，重慶市沙坪壩區(qū)總工會(huì)陳家橋街道群團(tuán)服務(wù)站，志愿者為職工做心理咨詢。

而且國外有臨床心理專業(yè)，對比國內(nèi)，最近一二十年該方向才剛剛興起，臨床心理治療實(shí)際開展的非常少。

此外，國外精神衛(wèi)生服務(wù)體系中還包含有社會(huì)工作者（social worker）。國內(nèi)大部分地區(qū)沒有，發(fā)達(dá)地區(qū)剛剛開始出現(xiàn)。“精神科醫(yī)生有一部分工作可以由social worker承擔(dān)。”

除了這幾部分人群，國外精衛(wèi)體系中很重要的部分是，家庭醫(yī)生承擔(dān)了輕到中度的心理疾病的發(fā)現(xiàn)和治療。經(jīng)過轉(zhuǎn)診后，到達(dá)醫(yī)院的多為重型精神疾病患者，李濤介紹。

我國精神衛(wèi)生領(lǐng)域在專業(yè)配置方面至今仍不完善，很多概念是混淆的。

體系尚待完善

因此，一套完善的精神衛(wèi)生服務(wù)體系框架被專家學(xué)者呼吁首先構(gòu)建。

“我國精神衛(wèi)生領(lǐng)域在專業(yè)配置方面至今仍不完善，很多概念是混淆的。”陸林提道。比如精神類專科醫(yī)院，既要治療重型精神疾病，也要治療抑郁、焦慮、失眠等常見的精神心理問題；既需要精神科醫(yī)生，也要有心理治療師，還要有心理咨詢師和社會(huì)工作者來解決工作、升學(xué)、夫妻關(guān)系等一系列生活問題帶來的心理疾病。“但目前，專科醫(yī)院在心理治療和心理咨詢方面的功能發(fā)揮得并不好。”

其次，綜合醫(yī)院精神心理科的定位是什么，未來與一二級(jí)醫(yī)院精神科，甚至家庭醫(yī)生打通關(guān)系后具體應(yīng)是怎樣的？對應(yīng)的患者就醫(yī)轉(zhuǎn)診配套支付手段和約束機(jī)制是怎樣的？有效的精神心理疾病預(yù)防、篩查機(jī)制以何為依托而建？

另外，我國社會(huì)上還分布有近60萬專業(yè)能力“不明”的心理咨詢師——受制于我國沒有正規(guī)高級(jí)心理治療師職稱，只有心理咨詢師的考核發(fā)證，而該證書又因考試門檻低、通過率高，其含金量一直飽受爭議。此外，共青團(tuán)下還設(shè)置有約2萬人的心理健康輔導(dǎo)員，社保部交流中心設(shè)置過心理保健師職位等。這批精神心理健康從業(yè)人員的資質(zhì)、水平、能力等究竟差異幾何？在精神科醫(yī)生嚴(yán)重短缺的情況下，是否可作為補(bǔ)充性資源，在精神衛(wèi)生服務(wù)體系整體搭建中發(fā)揮一定的效力？

尤其是在目前精神醫(yī)生嚴(yán)重短缺、社會(huì)心理咨詢機(jī)構(gòu)魚龍混雜、患者需求亟須滿足的情況下，是否可呼吁政策放開醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許有專業(yè)保障的精神醫(yī)療資源進(jìn)入市場，通過與社會(huì)資本合作辦醫(yī)的方式，率先提供一部分有保障性的醫(yī)療服務(wù)，也是業(yè)內(nèi)專家學(xué)者倡議的。

此外，患者端也是不能被忽視的完善體系的重要組成部分。

“很多患有心理問題的患者非常恐懼到精神專科醫(yī)院尋求幫助。”陸林提到，現(xiàn)行的重性精神障礙身份登記造冊管理制度，將很多患者直接嚇退在精神專科醫(yī)院門外。

另外，部分社會(huì)化精神辦醫(yī)機(jī)構(gòu)爆出的虐待、毆打病人事件，直接污名化了行業(yè)整體形象，而價(jià)格不等甚至漫天要價(jià)的芳香、音樂等心理治療方式，醫(yī)療質(zhì)量、療效暫不明確，定價(jià)機(jī)制也在一定程度上阻礙了行業(yè)規(guī)范發(fā)展前路。

尤其是目前公立醫(yī)院一些心理衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目尚未納入醫(yī)保覆蓋范疇，在一定程度上扼殺了部分患者的就醫(yī)需求，但在國外的醫(yī)療體系中，醫(yī)保是可覆蓋這部分費(fèi)用的，陸林介紹，而且國內(nèi)患者普遍病恥感強(qiáng)烈，這種多重因素作用下的患者端不敢就醫(yī)、無從就醫(yī)的局面如何才能打破？

一切尚且都看不到清晰的答案。

然而不論答案是否明確，精神醫(yī)學(xué)都是最有溫度，最全面考量、照護(hù)人類身心健康，和社會(huì)和諧、人民幸福最相關(guān)的一個(gè)學(xué)科。它的斷裂，必將與我們每個(gè)個(gè)體都休戚相關(guān)。