綜合醫(yī)院精神科建設(shè)啟示錄

文/本刊記者 徐潔

除去歷史傳承、品牌需要等因素，精神科已被越來(lái)越多綜合醫(yī)院管理者視為醫(yī)療服務(wù)體系的完善、延伸和醫(yī)院下一步探索發(fā)展的新方向。

縱觀國(guó)際，中國(guó)綜合醫(yī)院精神科的發(fā)展?fàn)顩r是特別的。

“國(guó)際上，哈佛大學(xué)、耶魯大學(xué)等世界排名前十的大學(xué)附屬醫(yī)院精神科都很好。”中國(guó)科學(xué)院院士、北京大學(xué)第六醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北大六院”）院長(zhǎng)陸林在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》采訪時(shí)介紹。

“根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)，真正大型的精神?？漆t(yī)院會(huì)越來(lái)越少，更多是回歸到大醫(yī)學(xué)概念中，比如在綜合醫(yī)院設(shè)立精神科，進(jìn)入社區(qū)或二級(jí)康復(fù)醫(yī)院?！北贝罅焊痹洪L(zhǎng)孫洪強(qiáng)提及。

對(duì)此，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“湘雅二院”）精神科主任王小平表示認(rèn)同，“澳大利亞上世紀(jì)末開(kāi)始逐漸關(guān)閉精神病專科醫(yī)院，并在90年代后期把精神病?？漆t(yī)院全部關(guān)掉。”真正大型的精神專科醫(yī)院會(huì)越來(lái)越少——“大量精神心理障礙病人被轉(zhuǎn)移到綜合醫(yī)院，比如麻省總院精神科，醫(yī)院床位900多張，其中精神科床位僅20～30張，但精神科醫(yī)生加臨床心理科工作人員卻達(dá)到了500～600人。雖然其中人員以兼職為主，也向社區(qū)提供服務(wù)，但數(shù)量確實(shí)龐大?！?/p>

“認(rèn)識(shí)到任何科室病人都可能和精神心理問(wèn)題相關(guān)，這很重要?！标懥直硎尽?shí)際上，近年來(lái)，已有越來(lái)越多綜合醫(yī)院管理者認(rèn)識(shí)到了這一問(wèn)題，并探索出了相關(guān)可行路徑，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》為此進(jìn)行了梳理、報(bào)道。

認(rèn)識(shí)到任何科室病人都可能和精神心理問(wèn)題相關(guān)，這很重要。

精神護(hù)佑

綜合醫(yī)院越來(lái)越離不開(kāi)精神科，這是王小平近年間感知到的。

首先，在王小平接觸到的病人中，即使有嚴(yán)重精神心理問(wèn)題，多數(shù)患者也依然不愿前往精神病?？漆t(yī)院就診是其一。

“但綜合醫(yī)院多數(shù)非精神科醫(yī)生，對(duì)精神心理類疾病了解有限，很多情況下難以識(shí)別處理，成為臨床醫(yī)療與管理的高風(fēng)險(xiǎn)因素，但有精神科醫(yī)生情況就不同了，聯(lián)絡(luò)會(huì)診可以及時(shí)化解許多矛盾?！?/p>

其次，整形科、重大慢性病、急重癥等科室醫(yī)生也在逐漸意識(shí)到一些因精神、心理疾病而帶來(lái)的臨床風(fēng)險(xiǎn)。

比如，王小平剛剛接觸到一位整形科醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的軀體化障礙疾病患者?！捌鋵?shí)患者軀體本身并沒(méi)有問(wèn)題，但因精神心理障礙，總自我感覺(jué)五官不對(duì)稱，強(qiáng)烈要求手術(shù)，但整形科醫(yī)生判斷并不需要手術(shù)，于是雙方陷入僵持。后經(jīng)王小平所在的精神科介入得以處理?！?/p>

類似案例很多。這首先得益于湘雅二院精神病學(xué)科，歷史悠久，管理層重視，以及在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展精神心理亞?？铺剿髋c實(shí)踐，王小平梳理道。

目前，湘雅二院精神病學(xué)科共231張床位，4個(gè)開(kāi)放病區(qū)，2個(gè)封閉病區(qū)，平均住院日約16天，年門(mén)診量15萬(wàn)左右，年出院病人4500余人次。

談及目前精神科在國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院的普遍尷尬境地，王小平介紹了湘雅二院的相關(guān)管理辦法。

在湘雅二院，精神科是獲得相對(duì)特殊政策支持的科室——沒(méi)有創(chuàng)收比、藥占比，醫(yī)生收入不直接與科室收入掛鉤，而是和周轉(zhuǎn)率、服務(wù)量相關(guān)。同時(shí)，醫(yī)院給出的平均工資待遇也處于醫(yī)院中間檔位。

下一步，王小平還計(jì)劃將精神科醫(yī)生的收入績(jī)效與疾病難度系數(shù)相關(guān)聯(lián)，從而在真正意義上幫助地區(qū)，以及醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位實(shí)現(xiàn)精神心理疾病患者的分級(jí)診療。

此外，湘雅二院還將基層精神心理人才培養(yǎng)扶持列為重點(diǎn)工作，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、論壇培訓(xùn)等方式，王小平明顯感覺(jué)到近年來(lái)參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的基層醫(yī)生數(shù)量、熱情大大增加?！耙皇钦咦兓?，醫(yī)生有動(dòng)力出來(lái)，另一個(gè)則是醫(yī)院支持力度加大，從側(cè)面反映出醫(yī)院管理者對(duì)這個(gè)學(xué)科發(fā)展的重視，愿意把醫(yī)生送出來(lái)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。”

“陽(yáng)光醫(yī)院”打造

2012年起，四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“華西醫(yī)院”）就在準(zhǔn)備一項(xiàng)覆蓋全院的精神人文關(guān)懷項(xiàng)目——“陽(yáng)光醫(yī)院”。本次采訪中，華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心主任李濤也向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》詳細(xì)介紹了該項(xiàng)目的誕生與管理運(yùn)行效果。

“陽(yáng)光醫(yī)院”的創(chuàng)設(shè)初衷很簡(jiǎn)單，2011年，李濤團(tuán)隊(duì)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，到華西醫(yī)院就診的非精神科住院病人中，約一半患者伴隨有抑郁焦慮情緒，需要進(jìn)行干預(yù)治療。

于是，他們?cè)趪?guó)內(nèi)沒(méi)有針對(duì)本土化病人篩查工具的情況下，針對(duì)華西各科室住院病人進(jìn)行篩查測(cè)評(píng)，研究編制了華西心情指數(shù)，并實(shí)現(xiàn)針對(duì)不同程度患者實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理。目前，“陽(yáng)光醫(yī)院”已完全融入華西醫(yī)院HIS評(píng)估體系，并繼疼痛第五大生命指數(shù)后，成為華西醫(yī)院患者的第六大生命體征。

目前項(xiàng)目雖然已經(jīng)相對(duì)成熟，但回顧起來(lái)看，人才短缺是項(xiàng)目行進(jìn)過(guò)程中一項(xiàng)繞不過(guò)的難點(diǎn)?！叭A西醫(yī)院心理衛(wèi)生至今只有41名醫(yī)生，針對(duì)全院患者進(jìn)行心理干預(yù)顯然實(shí)現(xiàn)不了?！焙髞?lái)，李濤團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一些探索。

“比較輕的患者，我們交給經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的、有心理衛(wèi)生知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員，如護(hù)理人員等，完全可以處理，比如輕度到中度程度的患者，目前只有比較重的患者需要被轉(zhuǎn)診到精神心理科來(lái)?！?/p>

“陽(yáng)光醫(yī)院”項(xiàng)目原則上不強(qiáng)迫每個(gè)科室對(duì)患者進(jìn)行篩查評(píng)估，李濤介紹。“但有些臨床科室，比如腫瘤科、消化科、內(nèi)分泌科、燒傷科等，心理問(wèn)題存在還是非常普遍的?！崩顫硎?，現(xiàn)在越來(lái)越多的科室主動(dòng)加入到該項(xiàng)目中。

陽(yáng)光醫(yī)院實(shí)施多年，李濤的最大感觸是，這是一項(xiàng)無(wú)法用經(jīng)濟(jì)效益來(lái)衡量其價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)華西醫(yī)院積累多年的近20萬(wàn)陽(yáng)光醫(yī)院項(xiàng)目患者數(shù)據(jù)顯示，通過(guò)為患者提供心理人文關(guān)懷，醫(yī)院患者就診滿意度明顯提升，整體軀體疾病治療平均住院日出現(xiàn)下降。

當(dāng)然，一項(xiàng)如此龐大且實(shí)踐意義非凡的項(xiàng)目落地自然離不開(kāi)強(qiáng)大的管理支撐。

首先，陽(yáng)光醫(yī)院是劃歸華西醫(yī)院醫(yī)療院長(zhǎng)直接牽頭的項(xiàng)目，李濤介紹，院領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的絕對(duì)認(rèn)可與支持是其得以開(kāi)展的第一步。

“因?yàn)閷?shí)施以來(lái)，單項(xiàng)心情陽(yáng)光指數(shù)篩查測(cè)評(píng)其實(shí)定價(jià)很低，甚至完全覆蓋不了單次醫(yī)院投入的人力成本。此外，整個(gè)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，由各科室陽(yáng)光天使負(fù)責(zé)提供的輕度治療中的言語(yǔ)支持，實(shí)際也沒(méi)有任何收入?！?/p>

因此，根本上，管理者的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變起到?jīng)Q定性作用。

其次，陽(yáng)光醫(yī)院是一個(gè)全院項(xiàng)目，精神心理科更多扮演專業(yè)支持角色，李濤分享道?！搬t(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任直接負(fù)責(zé)人，醫(yī)教部、護(hù)理部直接參與。”

目前，華西醫(yī)院各科均在護(hù)理部統(tǒng)一牽頭下設(shè)立陽(yáng)光天使，承擔(dān)輕度到中度的心理健康服務(wù)提供?！斑@批人員，最初多是在護(hù)理部介紹下自愿加入的，后經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，正式開(kāi)展工作?！薄爸钡浆F(xiàn)在，華西醫(yī)院各科陽(yáng)光天使都還保留著接受精神心理科督導(dǎo)，每月一次進(jìn)行困難案例的分享交流等傳統(tǒng)。”李濤介紹道。

目前，華西醫(yī)院陽(yáng)光天使多為高年資護(hù)士，“她們臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，溝通技巧成熟，而且，因?yàn)橥卣沽寺殬I(yè)空間，護(hù)理老師也都積極參與。”

談及陽(yáng)光醫(yī)院項(xiàng)目支撐下，精神醫(yī)學(xué)科發(fā)展對(duì)醫(yī)院整體發(fā)展的意義，李濤認(rèn)為，這或許涉及一種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的變化，甚至是一種醫(yī)院管理維度的豐富。因?yàn)樵谌A西醫(yī)院的陽(yáng)光醫(yī)院項(xiàng)目中，除了非精神科入院患者，還有患者家屬及醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員都是涵蓋對(duì)象。

“過(guò)去，常常遇到患者各科室輪轉(zhuǎn)很久才會(huì)來(lái)到精神心理科，但現(xiàn)在有的醫(yī)生一看，就會(huì)直接建議過(guò)來(lái)，患者會(huì)少走很多彎路。”看到各科醫(yī)生、護(hù)士越來(lái)越重視，李濤自豪而欣慰。

發(fā)力亞專業(yè)建設(shè)、人才培養(yǎng)

此次采訪中，幾乎所有受訪醫(yī)院院長(zhǎng)都認(rèn)識(shí)到了精神心理科在醫(yī)院未來(lái)建設(shè)發(fā)展中的重要作用。

2004年11月1日，南京一家治療精神疾病的腦科醫(yī)院。

如國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫就明確告訴記者，已將精神醫(yī)學(xué)科定位為醫(yī)院未來(lái)的重要發(fā)展方向。

倪鑫談道，我國(guó)兒童群體基數(shù)龐大，兒童精神心理疾病，如孤獨(dú)癥、游戲成癮、男童性格女性化傾向等日趨高發(fā)，外加公眾對(duì)兒童心理健康意識(shí)的不斷提高，兒童精神衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需求日益增長(zhǎng)。

“目前正在籌備建科，并加強(qiáng)人才培養(yǎng)，管理上也考慮給予精神科醫(yī)生一定的績(jī)效傾斜?！蹦喏瓮嘎?。

此外，中國(guó)工程院院士、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院院長(zhǎng)、清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)董家鴻同樣認(rèn)可，精神醫(yī)學(xué)科將會(huì)成為醫(yī)院未來(lái)潛力的發(fā)展方向。“隨著醫(yī)學(xué)診療模式由生物，向生物-社會(huì)轉(zhuǎn)變，精神心理需求一定會(huì)增加?！?/p>

“但目前精神醫(yī)學(xué)科醫(yī)生確實(shí)難招。”董家鴻坦陳。因此，清華大學(xué)正在探索將精神學(xué)科人才培養(yǎng)納入清華大學(xué)新一輪醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃中，董家鴻透露。

而在市縣一級(jí)綜合醫(yī)院管理者又是如何看待精神醫(yī)學(xué)科發(fā)展的意義的？

江蘇省蘇北人民醫(yī)院黨委書(shū)記徐道亮很重視。

他指出，精神科非常重要，未來(lái)在維護(hù)人群整體健康方面，有很大發(fā)展空間?！耙虼耍t(yī)院現(xiàn)在就要準(zhǔn)備，能力要提升，人員要儲(chǔ)備。比如我們，目前政策上全面給予傾斜，績(jī)效考核指標(biāo)、藥占比全部放開(kāi)?！?/p>

“醫(yī)院心理科目前有四位博士，其中我們自己培養(yǎng)了三位，一位是神經(jīng)科醫(yī)生自己感興趣，還有一位是心理學(xué)碩士，醫(yī)院全力支持送他們?nèi)プx博?！?/p>

此外，蘇北人民醫(yī)院目前還在嘗試從信息化入手，對(duì)住院患者進(jìn)行心理定量評(píng)估，其中，評(píng)估模版建設(shè)，以及項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，專科醫(yī)生精神心理診療素養(yǎng)的完善等，都正在探索、提升。

攜手?？?、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

綜合醫(yī)院的精神專科治療能力不足，精神?？漆t(yī)院的綜合診療能力欠缺，精神疾病治療同質(zhì)化水平低，是國(guó)內(nèi)不同地區(qū)，甚至同地區(qū)間不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，精神心理疾病治療存在的普遍問(wèn)題。

對(duì)此，精神?？漆t(yī)院優(yōu)勢(shì)資源應(yīng)是綜合醫(yī)院管理者不能忽視的重要方面。

例如，天津市南開(kāi)醫(yī)院和天津市安定醫(yī)院就達(dá)成了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)合作協(xié)議。

據(jù)天津市安定醫(yī)院院長(zhǎng)李潔介紹，兩家醫(yī)院從點(diǎn)開(kāi)始，科室對(duì)科室進(jìn)行幫扶合作。南開(kāi)醫(yī)院幫助安定醫(yī)院的短板——麻醉科的人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，而安定醫(yī)院則幫助其精神科建設(shè)發(fā)展。目前雙方合作良好。

此外，北大六院院長(zhǎng)陸林建議，將精神?？漆t(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源下沉，并將培訓(xùn)、帶教等指標(biāo)納入三甲專科醫(yī)院的醫(yī)生績(jī)效考核管理中。目前，北大六院在全國(guó)有近20家合作?？?、綜合醫(yī)院，每季度會(huì)派具有高級(jí)職稱的醫(yī)生到各醫(yī)院進(jìn)行查房、講學(xué)、會(huì)診、代教等。

此外，如國(guó)內(nèi)一直飽受爭(zhēng)議的綜合醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心規(guī)范性等問(wèn)題，北大六院目前也在牽頭制定相關(guān)規(guī)范和指南。

精神科終歸是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，只有回歸大醫(yī)學(xué)，在綜合醫(yī)院中作用才能更突出，王小平指出。

因此，雖然我國(guó)綜合醫(yī)院精神科的最初發(fā)展是始于國(guó)家規(guī)劃需求，為護(hù)佑住院病人的心理健康，但在2000年前后，確實(shí)可以明顯感知到心理輕癥治療人次的直接增加。

“所以，心理是有發(fā)展空間的，”南京鼓樓醫(yī)院院長(zhǎng)韓光曙在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》采訪時(shí)指出，“它是一個(gè)綜合醫(yī)院可以明顯提升其醫(yī)療服務(wù)品牌的重要學(xué)科，而不應(yīng)成為一個(gè)被院長(zhǎng)遺忘的偏僻角落?！?/p>