醫保支付方式改革“羅湖模式”顯成效

文/宮芳芳 孫喜琢

深圳羅湖區探索建立以健康效果為導向的醫保支付方式改革，試點“總額管理，結余獎勵”醫保支付方式改革，取得了顯著成效。

2015年，羅湖區正式開啟以居民健康為核心的醫療衛生服務體系改革，并且始終堅持和貫徹“讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病”的改革目標，在保障居民健康方面進行了有益的探索，經過近4年的努力，改革取得了階段性成效，2018年，世界衛生組織通報刊發了羅湖區以人民健康為核心的醫療衛生服務體系改革工作，羅湖模式正式走入世界視野，獲得國際同行的肯定。

同時，“總額管理，結余獎勵”醫保支付方式改革形成的正向激勵，促進辦醫行為從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，轄區居民健康素養水平不斷提高，公共衛生得到加強，部分青少年傳染性疾病（手足口、水痘等）發病率均低于全市平均水平，慢病管理水平明顯提升，惡性腫瘤死亡率呈下降趨勢。

在醫保支付方式改革經濟杠桿的作用下，醫院集團的利益與居民的健康相掛鉤，只有做好預防保健，使居民少生病、少住院、少花錢，醫院集團才能夠受益。

以健康效果為導向的醫保支付方式改革

從20世紀70年代開始，各國在日益快速攀升的醫療費用的壓力下，不斷探索醫療保險支付方式改革路徑，從單一的支付方式改革走向復合式支付方式改革，形成了各有特色的支付方式。但是，較多地區單純從控制醫療保險基金支出出發，并未將支付方式改革與醫療服務質量和人民健康狀況改善緊密結合，醫保對提高人民健康水平的導向作用沒有得到發揮。

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視維護人民健康。在此背景下，2016年，深圳市以羅湖區為試點，在羅湖區全力推進以人民健康為中心的醫療衛生服務體系改革的大環境下，探索建立以健康效果為導向的醫保支付方式改革，試點“總額管理，結余獎勵”醫保支付方式改革。將所有簽約百姓住院醫保發生的總額加上年度市平均增長率打包給羅湖醫院集團，年終結算節余部分全部支付給集團。同時，改革規定簽約人可自由選擇就醫機構，簽約人在其他醫院就醫花費的醫保費用，社保部門統計后由集團的總額中支付，有效規避了美國HMO（“健康維護組織”簡稱）長期為人詬病的問題（推諉患者、個人就醫負擔加重、就醫體驗差），倒逼集團只能通過優質的醫療衛生服務引導百姓自愿留在社康中心。這種醫保支付方式改革極大地激發了健康產出的積極性，促使辦醫導向回歸到預防保健，實現醫患、醫保三方利益和目標趨同。

“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變

在醫保支付方式改革經濟杠桿的作用下，醫院集團的利益與居民的健康相掛鉤，只有做好預防保健，使居民少生病、少住院、少花錢，醫院集團才能夠受益，在這種健康導向的激勵下，醫院集團將工作重點和重心放到疾病預防和健康促進服務上。

首先，教衛融合，讓學生身體更健康、心理更健康。拓展社康中心的功能定位，與附近學校建立對口衛生協作關系，逐步托管學校衛生室。羅湖區家庭醫生走進校園，協助開展晨檢工作。開展寶寶手衛生計劃，醫院集團主動為學校更新洗手設施，組織集團內各專業的優秀骨干組建百人講師團，通過講師團授課，倡導正確洗手方法，培養學生良好的衛生行為習慣，通過創作推廣《洗手歌》、開展洗手競賽等活動，讓學生將健康生活知識帶回家，引導家長共同養成良好的手衛生習慣，從根源上減少經手傳染疾病的發生。開展健康少年行動計劃，醫院集團聘請營養學、心理衛生學專家加入百人講師團，開設“健康大講堂”系列活動，其中包括面向學生的“健康少年學堂”，圍繞心理、飲食、護眼、護齒、安全意識等內容開展健康講座，促進學生健康相關知識、態度、行為的改變，提高學生個人保健技能。面向家長的“家長健康學堂”，圍繞家庭的生活習慣、健康意識對學生的影響，針對家長開展講座，提升家長的健康素養。為助力高考考生和家長順利應對高考，醫院集團邀請全國著名心理學專家為學生和家長提供主題為“調整考試焦慮，伴你考試成功”的專題講座，幫助大家排解考前焦慮情緒和學習考后挫折應對，同時，講座還為大家講解高考期間如何合理安排飲食，網易視頻同步直播，共138916人參與。

其次，醫衛結合，預防為主、防治結合。羅湖區疾控中心和慢病院選派36名公衛人員駐點社康中心，工作職責由數據收集轉變為直接為人們提供健康服務，同時面向全國招聘優秀公衛醫師，全面提升公共衛生服務能力。街道、社區的計生專干和網格員培訓合格后轉型為居民健康促進員（簡稱“健促員”），編入家庭醫生服務團隊，開展健康科普和健康促進工作，提升百姓健康素養。為756戶老年家庭安裝防跌倒扶手、照明裝置等，降低跌倒傷害。

再次，醫養融合，提升老人生命和生活質量。打破民政辦養老、衛生管健康的行政分割格局，養老和醫療服務由一班人馬提供。創新養老一體化模式，醫院集團選派社康中心優秀醫務人員赴日本、澳洲等國家培訓，學習專業的養老服務知識與技能，在社康中心原有醫療功能基礎上，與養老功能相結合，為老人提供長期托養、短期入住、日間照護、上門服務和家庭病床等多種形式服務，服務內容涵蓋治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料和臨終期關懷，形成接續性、整合性、全周期的養老服務體系。

此外，集團成立羅湖醫養融合培訓學校，培養專業的養老管理人員和技術人員，助力養老事業可持續發展。重視老年人退行性疾病的健康篩查干預和指導，集團成立老年性認知障礙醫養融合診療中心，免費為羅湖轄區60歲以上的老人開展認知障礙篩查，通過AD8量表、Minni-Cog量表評估等多種方式對老人進行老年癡呆風險評估，累計為2.7萬名60歲及以上老人提供篩查，其中120余名老人已確診，并在老年性認知障礙病房接受治療。同時，集團引進瑞典卡羅琳斯卡醫學院邦特·溫布拉德教授的老年癡呆治療團隊，合作建立老年性癡呆診斷指南及標本庫。

醫保支付方式改革的具體成效

第一，預防保健效果初現，居民健康水平提升。轄區居民健康素養水平由2016年的13.57%提高至2018年的35.51%。系列預防保健措施的成效顯現：一是傳染性疾病發病率降低，聚集性疫情數量明顯減少，2018年，羅湖區手足口病發病例數較2017年降低9.97%，占全市病例總數比例由6.41%降至5.75%；二是簽約參保人慢性病住院例數2018年出現拐點，呈現下降趨勢，2型糖尿病住院例數較2017年下降7.3%，高血壓住院例數較2017年下降5.4%；三是2017年和2018年，簽約參保人肺部感染類疾病住院例數持續減少。

第二，居民就醫負擔降低。2018年簽約參保人住院總費用較2017年降低0.73%。簽約參保人在集團內就醫的住院均次費用較集團外平均低35%～46%。

第三，分級診療水到渠成。一是居民對住院服務的利用水平降低，簽約參保人2018年總住院人次較2017年降低14.7%，年住院率由2017年的18.94%降至16.16%。二是羅湖醫院集團基層診療量持續提高，居民首診在基層觀念逐漸形成。集團辦社康中心基本診療量2015年以來持續增長，平均增長率34.22%。三是集團內選擇基層就診的占比逐年提高，集團辦社康中心基本診療量占集團總診療量比值由2014年的21.01%上升至2018年47.91%。

第四，家庭醫生服務使用率提高、覆蓋面擴大。累計簽約醫院集團家庭醫生52.7萬人（占轄區常住人口52.39%），以健康需求為導向，設計基本服務包、個性化服務包和單位整體服務包，滿足居民多層次、多元化的健康需求。同時，功能社康站入駐學校、企業、機關事業單位、廣深港高鐵香港西九龍站、宗教活動場所、特殊地點（拘留所、看守所、戒毒機構等），實現覆蓋全社會、全人群、全生命周期的健康服務。