頸動脈硬化斑塊內新生血管的超聲造影評價及其與腦梗死患者病情嚴重程度及預后的關系

王 潔，于 蕾，郭淮蓮

卒中是中老年人致殘和死亡的重要原因之一，急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1]。越來越多的證據表明，易損斑塊引起的急性腦梗死顯著高于穩定斑塊[2,3]。高密度的斑塊內新生血管(Intraplaque neovascularization，IPN)是易損斑塊的重要特征。IPN缺乏基底膜，血液容易滲漏促進斑塊內炎癥反應，導致斑塊破裂。頸動脈超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過觀察斑塊內的微氣泡可以清楚地識別IPN，因此常用于評估斑塊的穩定性[4,5]。美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)和改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)常用于評價急性腦梗死患者病情嚴重程度和預后。本文旨在利用CEUS評價急性腦梗死患者頸動脈斑塊內血管新生情況，并探討其與患者病情嚴重程度(NIHSS評分)及預后(發病后90 d mRS評分)的相關性。

1 材料和方法

1.1 研究對象 選取北京大學人民醫院神經內科2017年5月-2018年10月收治的急性缺血性腦梗死患者共108例，其中男87例，女21例，年齡22～86歲，平均(61.98±12.94)歲。入選標準：(1)入組患者符合急性缺血性腦卒中診斷標準[6]；(2)年齡>18歲，病程<14 d；(3)未行溶栓治療。排除標準：(1)腦出血、心源性腦梗死或低灌注性腦梗死；(2)既往腦卒中遺留明顯后遺癥；(3)合并嚴重心肺功能疾病、惡性腫瘤或其他嚴重軀體疾病；(4)孕婦及哺乳期婦女、18歲以下未成年人；(5)患者不能配合檢查或不同意檢查。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈彩超 采用東芝Aplio 500超聲診斷儀，探頭頻率4～9 MHz。患者取仰臥位，檢查雙側頸總動脈和頸內動脈，測定頸動脈內中膜厚度(IMT)，局限性IMT≥1.50 mm定義為斑塊，記錄被檢者有無斑塊。

1.2.2 頸動脈超聲造影 對存在頸動脈粥樣硬化斑塊的患者行頸動脈CEUS，檢查前簽署超聲造影知情同意書。抽取5 ml的生理鹽水與聲諾維(SonoVue)干粉劑混合，輕輕震蕩溶解，制成微氣泡混懸液備用。選取肘前靜脈建立靜脈通道，快速推注造影劑后用5 ml的生理鹽水沖洗。選擇低機械指數的超聲脈沖序列，檢查過程中保持探頭穩定，觀察2 min并存儲動態圖像。兩側頸動脈均檢查，每側頸動脈選擇1個斑塊進行評估，如有多發斑塊則選取最大的低回聲斑塊。由有多年超聲造影經驗的醫師在不了解病史的情況下根據CEUS檢查結果將斑塊進行分級[5]：0 級，斑塊內無增強；Ⅰ級，斑塊內稀疏點狀增強；Ⅱ級，斑塊內線狀增強及多個點狀增強；Ⅲ級，斑塊內片狀增強或密集的點線狀增強。

1.2.3 研究對象分組 根據有無頸動脈粥樣硬化斑塊將108例患者分為無斑塊組和斑塊組,斑塊組患者行頸動脈超聲造影，斑塊分級為0級或Ⅰ級的患者為穩定斑塊組;Ⅱ級或Ⅲ級的患者為易損斑塊組。

1.2.4 NIHSS評分及發病后90 d mRS評分 急性缺血性腦卒中患者入院后由經過專門培訓的神經科醫師采用NIHSS評分評估其病情嚴重程度。發病后90 d對入組患者進行隨訪，采用mRS評分評價患者的預后。NIHSS評分和mRS評分在卒中試驗中已被證實具有可靠性和有效性[7,8]。

2 結 果

2.1 各組一般臨床資料比較 無斑塊組、穩定斑塊組和易損斑塊組間年齡存在顯著差異(P<0.05)；3組間性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、他汀用藥史、腦血管意外史、顱內動脈狹窄史均無統計學差異(P>0.05)；3組間總膽固醇(TC)、血甘油三酯(TG)、血低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、血高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、血尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血清C-反應蛋白(CRP)、血清同型半胱氨酸(HCY)水平均無統計學差異(P>0.05)(見表1)。

2.2 斑塊組患者兩側頸動脈斑塊的造影分級比較 108例患者中，有78例患者存在頸動脈粥樣硬化斑塊，這些患者兩側頸動脈均檢出斑塊。將腦梗死病灶側的頸動脈稱為病灶側頸動脈;病灶對側的頸動脈稱為對側頸動脈。每位患者均行兩側頸動脈CEUS檢查，對每側的斑塊進行分級。病灶側和對側的斑塊分級無統計學差異(均P>0.05)(見表2)。

2.3 3組NIHSS評分及發病后90 d mRS評分比較 各組間年齡存在統計學差異，采用協方差分析對年齡因素進行校正，結果顯示各組研究對象的NIHSS評分及mRS評分具有統計學差異(均P<0.05)(見表3)。

表1 各組一般臨床資料比較

差異具有統計學意義*P<0.05

表2 斑塊組患者兩側頸動脈斑塊分級比較

表3 各組NIHSS評分及mRS評分比較

#表示采用協方差分析對年齡因素進行校正

2.4 3組NIHSS評分及發病后90 d mRS評分組間兩兩比較 易損斑塊組患者的NIHSS評分比無斑塊組高2.059(95%CI0.98～3.14)，比穩定斑塊組高2.359(95%CI0.92～3.80)，差異均有統計學意義(均P<0.05)；無斑塊組患者NIHSS評分與穩定斑塊組比較差異無統計學意義(P>0.05)(見圖1A)。易損斑塊組患者發病后90 d mRS評分比無斑塊組高0.669(95%CI0.28～1.06),比穩定斑塊組高0.897(95%CI0.38～1.42)，差異均有統計學意義(均P<0.05)；無斑塊組患者發病后90 d mRS評分與穩定斑塊組比較差異無統計學意義(P>0.05)(見圖1B)。

2.5 NIHSS評分、發病后90 d mRS評分與斑塊分級的相關性 急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊內的新生血管分級與NIHSS評分、發病后90 d mRS評分均呈正相關(r=0.441、0.404，均P<0.01)。

A.NIHSS評分組間比較;B.發病后90 d mRS評分組間比較

圖1 3組患者NIHSS評分及發病后90 d mRS評分組間比較

3 討 論

頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中公認的危險因素，可導致高達10%～20%的卒中或短暫性腦缺血發作[9]。除了頸動脈狹窄，動脈粥樣硬化斑塊的穩定性也是缺血性腦卒中的獨立危險因素。由于斑塊內炎癥、缺血等改變，血管內皮細胞遷移至斑塊內部形成新生血管，新生血管易于破裂，導致斑塊內出血。組織病理學證明，新生血管形成、斑塊內出血等是易損斑塊的主要特點[10,11]。易損斑塊破潰形成局部血栓，栓子脫落堵塞遠端血管是腦梗死主要的發病機制。

CEUS具有經濟有效、安全等優點，目前常用于評估動脈粥樣硬化。它不僅可以準確地測量動脈的狹窄程度[4]，還用于觀察斑塊的厚度、形狀、IPN以及有無破潰[5,12]。目前使用半定量的分級量表評估IPN[13]，該方法評價斑塊內新生血管程度與組織病理學檢查所示的新生血管密度呈正相關[14]。

Fleiner等人研究頸動脈粥樣硬化患者，發現動脈壁新生血管均勻地出現在頸動脈、髂動脈、腎動脈和冠狀動脈中，證明動脈粥樣硬化是一種全身性的血管疾病[15]。本研究中斑塊組患者病灶側和對側頸動脈斑塊造影分級無顯著差異(P>0.05)，說明急性腦梗死患者頸動脈斑塊的新生血管程度與是否位于梗死病灶側無關。CEUS通過檢查頸動脈斑塊，可以對動脈粥樣硬化患者的全身血管病變情況進行評估，這樣有助于預測患者發生急性心腦血管事件的風險。

研究表明，既往發生過心腦血管事件的患者頸動脈斑塊內的血管新生程度顯著高于無癥狀患者[15,16]。但對腦梗死患者來說，病情嚴重程度及預后是否與頸動脈斑塊內血管新生程度有關，目前尚無人報導。本研究中，易損斑塊組患者NIHSS評分、發病后90 d mRS評分均顯著高于無斑塊組和穩定斑塊組;而無斑塊組患者NIHSS評分、發病后90 d mRS評分與穩定斑塊組無明顯差異。說明動脈粥樣硬化患者中有一部分人的斑塊處于穩定狀態，其病情嚴重程度及預后與無斑塊患者相似，他們的臨床癥狀要比易損斑塊患者更輕，預后也會更好。

Spearman相關性分析表明，急性腦梗死患者頸動脈斑塊內的新生血管分級與NIHSS評分、發病后90 d mRS評分均呈正相關(P=0.441、0.404，P<0.05)，說明急性腦梗死患者頸動脈IPN分級越高，斑塊越不穩定，其病情可能更重、預后更差。因此，利用頸動脈CEUS檢查，有助于對急性腦梗死患者進行危險分層，區分穩定斑塊和易損斑塊，對易損斑塊的患者可以采取更為積極的治療措施，從而改善預后。

斑塊分級越高的腦梗死患者病情越重、預后越差，其發病機制目前尚不明確。宋則周等人[17]利用CEUS評估頸動脈斑塊的增強程度，發現斑塊分級越高，腦梗死病灶體積越大。因此，猜測斑塊分級與腦梗死病灶的體積有關，斑塊分級越高，梗死灶越大，患者的病情可能愈重。對其發病機制的進一步闡明尚需更多的研究來探索。

綜上所述，造影分級Ⅱ、Ⅲ級的斑塊為易損斑塊，破潰的風險顯著升高，發生急性腦梗死的可能性也越大，導致的臨床癥狀也可能越重。通過超聲造影評估患者動脈粥樣硬化斑塊內的血管新生程度，一定程度上可以反映患者全身的血管狀況，預測發病風險和病情嚴重程度。因此對于腦梗死高危人群，篩查易損斑塊，采取積極的預防措施，以及在梗死后采取更積極的治療措施是十分重要的。