腦梗死患者血漿致動脈硬化指數與頸動脈粥樣硬化的相關性研究

文 芮，王譽霖，孟 可，閔連秋

頸動脈是聯系心臟與大腦間血供的重要動脈，是動脈粥樣硬化早期最常累及的部位之一，可作為評估動脈粥樣硬化發生與發展的窗口[1]。頸動脈內膜中層厚度(carotid artery intima-media thickness，CIMT)是反映早期動脈粥樣硬化的重要指標[2]，其在臨床上的運用價值較單純觀察斑塊要更大[3]。血脂代謝紊亂是動脈硬化的一個重要發病機制，血漿致動脈硬化指數(atherogenic index of plasma，AIP)是甘油三酯(triglycerides，TG)與高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C)比值的對數轉換值，即AIP=lg(TG/HDL-C)[4]，可間接反應低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)顆粒的大小，且AIP的大小與動脈硬化的程度密切相關[5]。CIMT和AIP兩者對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的預測作用尚缺乏大量的循證醫學證據。本研究是從CIMT和管腔內斑塊穩定性兩個方面去探討AIP對評價腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 收集2016年1月-2018年12月在我院神經內科住院確診為急性腦梗死的患者為研究組，診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[6]，所有患者均經頭部CT和/或MRI檢查證實；選取同期我院體檢中心的健康體檢者為對照組，入選標準無腦血管病、腦血管病家族史及其他動脈粥樣硬化相關疾病，其年齡和性別與研究組相匹配。根據CIMT情況[7]將兩組分別分為CIMT正常和CIMT增厚兩個亞組。研究組根據頸動脈內斑塊回聲性質[8]，分為無斑塊組、穩定斑塊組(扁平斑和硬斑)和不穩定斑塊組(軟斑和潰瘍性混合斑)3個亞組。

1.2 一般臨床資料的采集 對所有的入選對象詳細詢問一般情況、生活方式、腦血管病危險因素及既往史，記錄入選對象的年齡、性別及吸煙飲酒史，既往有無糖尿病及高血壓病，根據公式BMI=體質量/身高2(kg/m2)，計算體質量指數(body mass index，BMI)。

1.3 方法 (1)所有入組對象均在本院進行頸動脈超聲檢查；(2)研究組患者均需在前一夜22時后禁食水，次日凌晨6時采取靜脈血，對照組于體檢當日采血，血標本送我院檢驗科，準確記錄血清甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)；(3)根據公式lg(TG/HDL-C)計算AIP值[4]，AIP的統計多采用先乘以100后取對數，既可使最終的數據服從正態分布,還可避免出現負值[9]。

2 結 果

2.1 研究組與對照組之間一般資料和CIMT增厚率的比較 兩組在性別(χ2=0.05,P=0.487)、年齡(t=0.39,P=0.70)方面的比較均無顯著性差異,研究組中CIMT正常者52例(47.27%)，CIMT增厚者58例(52.73%)，對照組中CIMT正常者29例(72.50%)，CIMT增厚者11例(27.50%);研究組中CIMT增厚率明顯高于對照組，具有顯著性差異(χ2=7.515,P<0.01)。

2.2 研究組中CIMT正常與CIMT增厚者間一般資料和AIP的比較 研究組中CIMT正常與增厚者間在性別、高血壓、糖尿病的患病率、年齡、吸煙飲酒的年限、BMI方面的比較均無統計學差異(P>0.05)，而在TC、TG、LDL-C和HDL-C方面的比較有統計學意義(P<0.05)；研究組中CIMT增厚者的AIP均明顯高于CIMT正常者(P<0.05)(見表1)。

2.3 研究組CIMT與AIP等因素的單因素相關分析 CIMT與AIP(r=0.603,P<0.05)、TG(r=0.216,P<0.05)、TC(r=0.339,P<0.05)和LDL-C(r=0.406,P<0.05)均呈正相關關系，而與HDL-C(r=0.388,P<0.05)呈負相關，差異均有統計學意義。

2.4 研究組CIMT與AIP等因素的多元逐步回歸分析 通過多元逐步回歸模型分析發現,CIMT與AIP和LDL-C呈正相關，且有統計學差異(P<0.05)(見表2)。

2.5 研究組頸動脈斑塊的穩定性與AIP的關系 不穩定斑塊組的AIP值高于穩定斑塊組和無斑塊組;穩定斑塊組的AIP值高于無斑塊組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表1 研究組中CIMT正常與CIMT增厚者間一般資料和AIP的比較

與CIMT正常組相比*P<0.05

表2 研究組CIMT與多因素逐步回歸分析

表3 研究組AIP與頸動脈斑塊穩定性的關系

與無斑塊組比較*P<0.05；與穩定斑塊組比較#P<0.05

3 討 論

動脈粥樣硬化的特點是受累動脈病變從內膜開始，一般先有脂質和復合糖類積聚、出血及血栓形成，進而纖維組織增生及鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，導致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄[10]。頸動脈粥樣硬化是一種以血管內皮細胞損傷及其介導的炎癥反應為核心的病理改變過程，是動脈硬化中最常見的類型，也是全身動脈硬化的一個縮影[11]。CIMT是動脈粥樣硬化進程的早期標志[2]。中國老年高血壓管理指南標明CIMT≥0.9 mm為CIMT增厚[7]，本研究亦根據此標準進行分組。本研究結果證實，腦梗死患者的CIMT增厚率明顯高于健康對照組(P<0.05)，腦梗死患者中AIP與CIMT呈正相關(P<0.05),提示AIP是動脈硬化的病理生理基礎。

斑塊的穩定性與臨床事件的發生與否密切相關[12]，不穩定性斑塊破裂是頸動脈粥樣硬化性卒中發生的一個重要機制[13]。不穩定斑塊多為軟斑塊，在表面潰瘍形成后可繼發炎性反應，而且易在血流剪切作用力的影響下破裂形成栓子阻塞遠端血管，而穩定性斑塊多有脂核及較厚的纖維帽，可牢固地固定在管腔內，造成急性缺血事件的風險相對較小[14]。隨著頸動脈粥樣硬化的發展，CIMT會隨之增厚，其合并不穩定斑塊的可能性隨之增加。本研究結果顯示不穩定斑塊組中AIP值顯著高于穩定斑塊組和無斑塊組(P<0.05)，提示AIP與頸動脈內斑塊的穩定性也存在著一定的相關性(P<0.05)。

脂代謝紊亂伴隨動脈粥樣硬化發生發展全程[11]。研究表明小而密LDL-C (small，low-density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C)有更顯著的致動脈硬化作用[15]。研究顯示，LDL-C顆粒大小可作為預測缺血性心腦血管病危險性的最佳指標[16],但目前臨床上直接檢測LDL-C顆粒大小的技術復雜且價格昂貴，AIP是TG與HDL-C比值的對數，與LDL-C顆粒大小呈明顯負相關，AIP升高即意味著LDL-C顆粒直徑變小，那么sdLDL-C所占的比例則增高，測定AIP可間接反映LDL-C顆粒直徑大小與sdLDL-C的比例，作為從血脂代謝方面來反映動脈粥樣硬化的一項新指標。

本研究對AIP與傳統血脂參數(TG、TC、LDL-C和HDL-C)與CIMT進行了單因素的相關性分析，CIMT除與HDL-C呈負相關外，與其他參數指標均呈正相關(P<0.05)。但在隨后的多元回歸分析發現僅AIP和LDL-C與CIMT的相關性存在統計學意義(P<0.05)，提示AIP是CIMT的獨立影響因素。

綜上所述，AIP既可綜合反映血脂水平、間接測量LDL-C直徑又可評估CIMT以及動脈內斑塊的穩定性，AIP值的大小可影響頸動脈粥樣硬化的發生、發展，是評價腦梗死患者頸動脈粥樣硬化更全面、簡易的血脂指標。