脂蛋白相關磷脂酶A2對大動脈粥樣硬化型腦梗死預后的影響

陸強彬，朱祖福，張慧萍，陸夢茹

大動脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis,LAA)型腦梗死是常見的腦梗死臨床類型。研究顯示[1,2]，血漿脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase a2,Lp-PLA2)與腦梗死的發生、復發顯著相關。本研究旨在探討Lp-PLA2與大動脈粥樣硬化型腦梗死預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年3月1日-2018年12月31日在江蘇省江陰市人民醫院神經內科住院的大動脈粥樣硬化型腦梗死患者共62例，男35例，女27例，年齡39～80歲，平均年齡(68.2±9.1)歲。均符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議腦梗死診斷標準及TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型分型標準。所有患者予抗血小板、穩定斑塊、調節血壓血糖等常規治療方案。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)無意識障礙；(3)首次癥狀性卒中；(4)發病24 h內；(5)入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS評分)≤15分。排除標準：(1)行溶栓或取栓治療；(2)近1 m內有重大外傷、手術或出血者；(3)合并嚴重的肺、心臟、肝腎或血液等基礎病變。本研究經過了江蘇省江陰市人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 Lp-PLA2的檢測方法及分組標準 采集患者入院時靜脈血3 ml，分離血清，按試劑盒(南京諾爾曼生物技術有限公司生產)說明書，采用免疫比濁法檢測標本中的Lp-PLA2。依據中國老年學學會心腦血管病專業委員會等制定的標準[3]，按Lp-PLA2水平將患者分為低Lp-PLA2 (Lp-PLA2<223 ng/ml) 水平組(低水平組)以及高Lp-PLA2(Lp-PLA2≥223 ng/ml)水平組(高水平組)。兩組年齡、性別、既往病史等無顯著差異(P>0.05)。

1.3 神經功能評定指標 記錄患者入院時、1 m時及6 m時各研究對象,按美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分、日常生活活動能力Barthel指數(Barthel Index,BI)評定量表評分以及Rankin修訂量表評分(mRS)評分。

1.4 側支循環評定指標 采用美國GE公司生產的多普勒超聲診斷儀，采用2 MHz探頭，以血流速度、方向、頻譜作為評定的主要參數。根據臨床、影像學等確定梗死責任血管，側支循環血管的選擇及判別以華山醫院董強教授等制定的標準為依據[4]。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 低水平組和高水平組兩組入院時NIHSS評分、BI評分及mRS評分均無顯著差異(P>0.05)。第1個月時低水平組NIHSS評分及mRS評分均低于高水平組(P<0.05)，BI評分兩組間無顯著性差異(P>0.05)；第6個月時低水平組NIHSS評分及mRS評分均低于高水平組(P<0.01)，BI評分高于高水平組(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組側支循環比較 低水平組與高水平組入院時側支循環開放率比較，兩組無顯著性差異(P>0.05)；低水平組第1個月時(P<0.05)及6 m時(P<0.01)側支循環開放率均高于高水平組(見表2)。

2.3 兩組隨訪期間腦卒中再發率比較 兩組患者均隨訪6 m，Lp-PLA2低水平組32例患者隨訪期間無腦血管事件發生，高水平組30例患者中4例在隨訪期間再發急性腦梗死，無出血事件發生。低水平組6 m內腦梗死復發率顯著低于高水平組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較

與高水平組同時間點比較*P<0.05，#P<0.01

表2 兩組不同時期側支循環開放情況比較

注：P<0.05表示差異有統計學意義

3 討 論

大動脈粥樣硬化型腦梗死是腦梗死最常見的類型之一。與其他原因引起的卒中類型相比，大動脈粥樣硬化型腦梗死復發及進展的風險均顯著增高[5]。研究表明[6]，炎癥反應在動脈粥樣硬化的發生及發展過程中起重要作用。

Lp-PLA2是近年來新發現的與腦梗死有密切關系的炎性標志物，由巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌，其可水解氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)而產生炎癥介質，進而促進動脈粥樣硬化[7]。Lp-PLA2還與血糖、尿酸等代謝有一定的相關性[8]。最終通過一系列的機制促進頸動脈粥樣硬化斑塊的形成[9]，與腦梗死的進展及復發密切相關[10～12]。2015年，首個“脂蛋白相關磷脂酶A2臨床應用中國專家建議”發布[3]，認為Lp-PLA2可作為不穩定粥樣硬化斑塊的標志物，較高的Lp-PLA2水平與缺血性腦卒中的復發相關。

雖然目前已有研究表明Lp-PLA2與腦梗死的進展有關，然而其與腦梗死預后的相關性報道較少。本研究通過前瞻性研究，觀察不同Lp-PLA2水平的急性大動脈粥樣硬化型腦梗死患者在入院時、治療1 m時及6 m時的NIHSS評分、BI評分、mRS評分以及各個不同時間點側支循環的差異，探討Lp-PLA2與腦梗死預后的相關性。

研究顯示，低Lp-PLA2水平組與高Lp-PLA2水平組入院時NIHSS評分、BI評分及mRS評分間均無顯著差異。而治療1 m時低水平組NIHSS評分及mRS評分均低于高水平組，BI評分兩組間無顯著性差異，第6個月時兩組間3種評分的差異則更為明顯。此外，研究還證實了低Lp-PLA2水平組患者于半年內腦梗死的復發率明顯低于高Lp-PLA2水平組，與既往相關研究結果相符。本研究結果提示Lp-PLA2水平與腦梗死預后相關，可作為預測腦梗死康復效果的指標之一，高Lp-PLA2水平提示預后不良、復發率高。

兩組不同時間點側支循環開放情況比較顯示，入院時兩組間側支循環開放率無顯著性差異。然而，隨著病程進展，低水平組中較多的患者可出現側支循環的開放，與高水平組有顯著差異。研究表明，側支循環與腦梗死的預后相關[13]。側支循環的建立可有效加強腦梗死后缺血半暗帶的血流供應，保護缺血區域的腦組織，降低腦梗死進展風險，這可能是低水平組患者預后較高水平組良好、復發率較高水平組低的原因之一。

本研究證實了Lp-PLA2與急性大動脈粥樣硬化型腦梗死的預后相關。本研究選擇費用較低且無創的TCD檢測作為評價側支循環的標準。TCD可通過血流方向、速度、頻譜，配合壓頸試驗來判斷顱內側支循環，具有較高的敏感性及特異性[4]。然而，出于費用及安全性考慮，本研究并未選擇金標準的數字減影血管造影(DSA)檢查，一定程度上限制了研究的準確性。另一方面，由于入組病例相對較少，本研究尚處于嘗試性探索階段。然而，瑕不掩瑜，本研究結果令人鼓舞，為下一步的研究指明了方向，為腦梗死的治療及預防提供了新的突破點。