王雪峰教授治療兒童肺炎支原體肺炎后慢性咳嗽的用藥規律分析

張秀英， 王雪峰， 宋立超， 張立佳， 李慶煥

兒童肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)發病率約占社區獲得性肺炎的10%～30%,MPP后部分患兒易出現慢性咳嗽的持續癥狀[1-2]。MPP后慢性咳嗽的治療臨床上多以大環內酯類抗生素序貫治療為主，同時配合少量糖皮質激素對癥處理[3]。但部分患兒咳嗽仍頻繁發作，往往反復就醫，嚴重影響患兒的生活質量和生長發育[4]。王雪峰教授對本病的辨治有其獨到見解。本研究通過收集整理王雪峰教授治療慢性咳嗽處方277首，建立系統數據庫，對數據進行分析，探討王雪峰教授診療兒童MPP后慢性咳嗽的辨證規律及用藥經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017年10月至2019年1月王雪峰教授治療MPP后慢性咳嗽醫案處277首。

1.2 診斷標準

1.2.1 MPP后慢性咳嗽診斷標準 參照2008年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[5]。(1)咳嗽病程>4周，以咳嗽為主要或唯一癥狀者；(2)X線片未見異常或雙肺紋理增粗；(3)既往有MPP病史。

1.2.2 中藥歸類標準 中藥的性、味、歸經和功能分類參照《中藥學》[6]和《中藥大辭典》[7]。若一味藥數種歸經者，按數種歸經統計。

1.3 納入標準 (1)符合MPP后慢性咳嗽的診斷標準；(2)年齡1～14周歲。

1.4 排除標準 (1)肺結核引起的慢性咳嗽；(2)異物吸入引起及先天性疾病引起的慢性咳嗽；(3)合并其他系統疾患者。

1.5 錄入方法 將入選的兒醫案處方277首依次錄入數據庫，并將處方中出現的別名統一為常用名，如生軍統一為生大黃；飲片炮制品生熟分開錄入，如生甘草，炙甘草；處方中部分藥物常以藥對形式出現，如生龍骨、生牡蠣，錄入過程中均分開錄入；處方中部分藥物以不同藥用部位入藥，亦分開錄入。

1.6 觀察指標 藥物使用頻率、性味、歸經及功效。

2 結果

2.1 使用藥物的頻率情況 本次錄入84味中藥，其中使用頻率最高的為93.50%，使用頻率最低的為0.36%，選取使用頻率大于1%的中藥進行分析，共計69味。其中使用頻率>50%的藥物共13味。使用頻率21%～50%的藥物共有11味，使用頻率10%～20%的藥物共11味，使用頻率<10%的藥物共49味。分別見表1～4。

2.2 常用藥物的性、味、歸經規律分部情況 分別見表5，6。

表1 用藥頻率>50%的藥物情況

表2 使用頻率21%～50%的藥物情況

表3 使用頻率10%～20%的藥物情況

表4 使用頻率<10%的藥物

表5 藥物性、味頻數及頻率

表6 藥物歸經頻數及頻率

表5，6結果顯示，藥物的四性中，寒性藥居首，占49.26%，其次為溫性、平性，各占24.52%、22.51%；使用頻率最少藥性為涼性藥，占3.72%。藥物五味中，甘、苦、辛味頻次較多，淡、酸、咸、澀味較少。咳嗽藥物歸經方面，歸肺經的味數最多，占30.20%；其次為歸胃經，占17.87%；歸心經占12.01%；其他亦有脾經、大腸經、肝經、腎經、膽經、小腸經、心包經、膀胱經、三焦經等。

2.3 常用藥物的功效歸類 化痰止咳平喘藥出現頻次最高，其次為清熱藥、補虛藥；再次為消食藥、收澀藥、解表藥、利水滲濕藥、平肝熄風藥、安神藥、活血化瘀藥、理氣藥、化濕藥、瀉下藥、開竅藥。見表7。

表7 藥物的功效歸類分布

3 討論

MPP后慢性咳嗽發病率近年來呈現增高趨勢，是兒科門診就診最常見的原因之一。臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀，現代醫學無特異的方法治療，嚴重影響患兒的生活質量。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，病情易虛易實，易寒易熱，臨床上用藥不當易致病情遷延及反復。如《育嬰家秘·五臟證治總論》云：“肺亦不足，肺為嬌臟難調而易傷也。”王雪峰教授治療兒童MPP后慢性咳嗽的臨床效果較佳。筆者有幸師從王雪峰教授，體會其對MPP后慢性咳嗽病機和用藥特點及對方藥的把握，發現肺熱陰虛為該病基本病機，清肺濡潤止咳為主要治法，藥物多選用微寒、甘苦及炮制之品。

《幼科要略》曰：“小兒熱病最多者，以其體質屬陽，六氣著人，氣血皆化為熱，飲食不化，蘊蒸于里，亦從熱化矣。”小兒為純陽之體，外感發熱后極易耗傷陰津；MPP后咳嗽日久不愈致肺衛氣虛，膜理疏松而汗多，陰津受損，肺陰耗傷；同時目前患兒多喜食辛香燥熱之品，加之熱邪迫肺，陰液內耗既傷肺衛，又傷肺體，使肺津受損加重。肺失陰液濡養，肅將無權，肺氣上逆則咳嗽，故應給予清肺濡潤止咳之法，以恢復肺之肅降功能。清肺者,清泄肺中之實熱也，是根據《內經》“熱者寒之”立法。潤肺者，甘潤肺臟之燥熱也，是宗《內經》“燥者濡之”的原則立法。如此則肺熱得清，肺陰得補，氣道得潤，肺之生理功能恢復正常，則咳嗽自愈。明·李挺《醫學入門·咳嗽》曰：“久咳有痰者燥脾化痰,無痰者清金降火,蓋外感久則郁熱,內傷久則火炎,具宜開郁潤燥。”藥物頻數統計結果顯示，使用頻率最高的前7味中藥，分別為炙桑白皮、蘆根、麥冬、桔梗、炒杏仁、黃芩、前胡，使用頻次均超過200，是治療慢性咳嗽的核心中藥。

炙桑白皮是治療慢性咳嗽用得最多的藥物，屬于止咳平喘藥，性寒，味甘，歸肺經。功效是瀉肺平喘，利水消腫。能夠治療肺熱咳喘。古代醫家李杲有云：“桑白皮，甘以固元氣之不足而補虛，辛以瀉肺氣之有余而止嗽。”現代藥理學研究發現，炙桑白皮中的總黃酮具有良好的抗炎，鎮咳祛痰的作用[8]；用藥頻率上僅次于桑白皮的藥物蘆根，屬于清熱藥中的清熱瀉火藥，性寒，味甘，歸肺、胃兩經。能夠清熱瀉火，生津止渴，多用于治療肺熱咳嗽。現代藥理研究也發現蘆根具有較好的抗炎作用[9]。用藥頻率排在第三位的藥物為麥冬，它屬于補虛藥中的補陰藥，性微寒，味甘、微苦，歸胃、肺、心經。能夠養陰潤肺。《本草匯言》中記載麥冬可以治療“肺熱肺燥，咳聲連發”。《珍珠囊》中麥冬可以“治肺中伏火，生脈保神。”現代現代研究表明麥冬中含有的麥冬多糖能夠抑制小鼠支氣管收縮，從而緩解小鼠咳嗽[10]。杏仁入肺經，且味苦降泄，能夠宣發肅降肺氣以達止咳平喘之功效，為臨床治療咳喘之要藥。《滇南本草》中記載苦杏仁可以“止咳嗽，消痰潤肺。”現代藥理研究發現苦杏仁中含有的苦杏仁苷具有抗炎、止咳等作用[11]。桔梗，臨床277例病例中黃芩在使用頻率亦很高。黃芩治療肺熱咳嗽，取其味苦性寒，又歸于肺經，善于清瀉肺中實火以及上焦之火。現代藥理研究發現黃芩苷與黃芩素具有抗炎及免疫調節等功效[12]。也有研究證實黃芩的水煎液能夠抑制多種病原微生物，其中就包括支原體[13]；前胡在本次研究中的使用頻率高達80.14%，為核心用藥之一。前胡味苦、辛，微寒，歸肺經。前胡味辛苦易散易降，為治療兒童肺炎支原體感染后慢性咳嗽的常用藥。

《素問·臟器法時論》曰：“辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散，或收、或緩、或急、或堅、或軟。”藥物有酸、苦、甘、辛、咸五種不同的味道，不同藥味作用于人體，會產生不同的反應，獲得不同的治療效果，從而總結歸納出五味的理論。研究顯示治療所用4 279次藥中甘(38.63%)、苦(28.57%)、辛(21.18%)用藥頻數最多。苦能燥濕，能泄，《素問·藏氣法時論》云:“肺苦氣上逆，急食苦以泄之。”肺氣失于清肅，則見咳逆上氣、痰多喘滿。苦味藥可以燥濕化痰，清降肺氣，清泄肺熱。甘味能補，能和，能緩，肺喜潤而惡燥，甘味藥可以養陰生津、潤肺化痰。肺易受邪侵，致宣發功能失常，氣機不利，辛味藥可發散邪氣，宣暢肺氣。咳嗽屬肺失宣肅，氣機不利，多苦味與辛味搭配，泄中予升，肺氣調達則咳嗽自愈。《溫病條辨》曰：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證則莫知其鄉。”小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，在臨證選藥時需謹慎小心，故老師常選用藥性和緩的炮制之品。如炙桑白皮、炙枇杷葉、炙甘草、炙紫苑、炙冬花等。

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”；《育嬰家秘》曰：“氣逆上沖成咳嗽，綿延轉變入他家”。本研究除選用歸肺經的藥物外，還包括歸胃經、心經、脾經、大腸經、肝經、腎經、膽經、小腸經、心包經、膀胱經、三焦經。就藥物的功效歸類而言，除化痰、止咳、平喘藥，尚有清熱、補虛、消食藥等藥。主要是針對MPP后慢性咳嗽患兒的次癥如自汗、盜汗、乏力、納差等癥狀而施治。

綜上，本研究通過建立王雪峰教授診治兒童支原體肺炎后慢性咳嗽病證處方數據庫，進而采用數據挖掘方法治療兒童MPP后慢性咳嗽病證用藥規律進行統計分析，初步揭示了其治療兒童MPP慢性咳嗽病證用藥特點，為總結整理其學術思想和臨床經驗提供了參考。