兒童支氣管哮喘緩解期中醫(yī)藥治療Meta分析

徐婧， 李建保， 王霞， 陳迪

支氣管哮喘是兒童最常見的肺系疾病之一。以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶為主要臨床表現(xiàn)。支氣管哮喘若控制不佳，將對兒童的身心健康發(fā)展帶來嚴重危害。支氣管哮喘的治療不僅僅是急性發(fā)作期的處理，更重要的是癥狀緩解期的控制。中醫(yī)在哮喘緩解期的治療上有豐富的經(jīng)驗和多途徑的方法，本文將對2006年至2019年的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)分析，以期對純中醫(yī)治療支氣管哮喘緩解期的效果提供現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方式 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)，全文搜索“兒童支氣管哮喘”“緩解期”“中醫(yī)治療”，以and連接，檢索時限限定為2006年1月1日至2019年2月28日，文種限定為中文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機對照試驗。(2)研究對象：患有支氣管哮喘并處于緩解期且不合并嚴重心肺功能不全或疾病、未滿18歲的患者。(3)干預(yù)措施：治療組僅采用純中醫(yī)治療，對照組僅采用西醫(yī)常規(guī)療法。(3)結(jié)局指標(biāo)：哮喘的發(fā)作次數(shù)、發(fā)作程度的改善率，中醫(yī)證候積分的評定或相關(guān)理化指標(biāo)(肺功能指標(biāo)、血清免疫指標(biāo)、血清白細胞介質(zhì)等)為評判標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無明確臨床有效率指標(biāo)的文獻，結(jié)局指標(biāo)難以提取的文獻。(2)重復(fù)發(fā)表的文獻。(3)名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量與資料提取 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版推薦的隨機對照試驗質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行，評價內(nèi)容包括：(1)隨機分配的應(yīng)用；(2)盲法的應(yīng)用；(3)是否隱藏分配；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；(5)基線是否有可比性。由兩名評價者各自根據(jù)題目及摘要初步提取文獻，出現(xiàn)分歧時互相討論或征求第三方意見解決。提取項目包括患兒的一般資料、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效指標(biāo)、排除標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)量、脫落統(tǒng)計、治療組中醫(yī)治療、對照組西醫(yī)治療及治療的有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用比值比(OR)及其95%CI進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用χ2檢驗進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P≥0.1，I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。利用RevMan 5.3軟件的倒漏斗圖評估納入文獻的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評估 初步檢索出2 014篇文獻，排除不符合要求的相關(guān)文獻后，最終選取了29篇文獻[1-29]，共涉及兒童病例2 487例。

2.2 分析結(jié)果

2.2.1 單純中醫(yī)治療兒童支氣管哮喘緩解期總有效率分析結(jié)果 分析可見選取文獻對比數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好(P=0.85，I2=0%)，故使用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)Z=9.11(P<0.000 01)，表明試驗組與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療總有效率的合并效應(yīng)量OR以及95%CI是[OR=3.09，95%CI(2.42，3.94)]，提示在支氣管哮喘緩解期的治療上，單純中醫(yī)治療相比單純西藥治療的總有效率更高，結(jié)果見圖1。

2.2.2 單純中醫(yī)治療兒童支氣管哮喘緩解期單項癥狀控制率分析結(jié)果 納入文獻中共有4篇文獻提及具體的單項癥狀控制率數(shù)據(jù)，分析可見選取文獻對比數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，故使用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，中醫(yī)試驗組與西藥對照組之間的單項癥狀控制率相比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01)，[OR=14.07，95%CI(6.99，28.31)]表明在支氣管哮喘緩解期單項癥狀的控制上，單純中醫(yī)治療相比單純西藥治療的有顯效率更高，結(jié)果見圖2。

圖1 臨床總有效率森林圖

圖2 單項癥狀控制率森林圖

2.2.3 其他數(shù)據(jù)分析結(jié)果 納入的研究中，12篇提及組間呼吸道感染改善情況比較，9篇提及組間哮喘發(fā)作次數(shù)比較，10篇提及組間免疫球蛋白比較，8篇提及組間治療后癥狀變化比較，12篇提及組間肺功能改善比較，5篇提及組間外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)比較，4篇提及外周血血T細胞亞群比較。前后數(shù)據(jù)對比均提示中醫(yī)治療組的療效優(yōu)于對照組。此外，6篇提及脫落統(tǒng)計，4篇提及安全性統(tǒng)計，2篇提及不良反應(yīng)報道，1篇提及單盲法，1篇提及隱藏分配。

2.2.4 發(fā)表性偏倚分析結(jié)果 倒漏斗圖圖形不對稱，提示文獻存在發(fā)表性偏倚，見圖3。

3 討論

通過對文獻的分析，可見各家治療哮喘緩解期時主要從肺、脾、腎及痰四個方面論治。

3.1 從痰論治 從痰論治兒童哮喘緩解期的療效分析見圖4、圖5。各組間同質(zhì)性較好(P≥0.05，I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)Z=4.47(P<0.000 01)，表明試驗組與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示提取文獻中采用的中藥治療對兒童哮喘緩解期有較好的臨床治療效果；漏斗圖不對稱，可能存在發(fā)表偏倚等情況。

圖3 倒漏斗圖

通過提取文獻可知，從痰論治主要化裁玉屏風(fēng)散或三拗湯，加以止咳、祛瘀藥物。咳嗽是兒童哮喘緩解期的重要癥狀之一，久咳傷肺，故而多有加用款冬花、川貝等潤肺止咳藥物。又葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云，“久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。或久病氣機逆亂，氣有一息之不通，則血有一息之不行。”哮喘發(fā)為喘息，也屬氣機逆亂，故而多有加用活血化瘀藥，如當(dāng)歸、桃仁等。

圖5 從痰論治倒漏斗圖

3.2 從肺論治 從肺論治兒童哮喘緩解期的療效分析見圖6、圖7。各組間同質(zhì)性較好(P≥0.05，I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)Z=4.50(P<0.000 01)，表明試驗組與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥治療兒童哮喘緩解期有較好的臨床治療效果；漏斗圖不對稱，可能存在發(fā)表偏倚等情況。

圖6 從肺論治森林圖

圖7 從肺論治倒漏斗圖

《素問·五臟生成》：“諸氣者，皆屬于肺，肺主一身之氣。”肺虛不能主氣，肅降無權(quán)，氣機逆亂；又肺衛(wèi)不固，更易受外邪侵襲，誘發(fā)哮喘。故而從提取文獻可見，從肺論治主要化裁玉屏風(fēng)散以益氣固表，根據(jù)患兒體質(zhì)偏倚和癥狀不同，佐以益氣、化痰等藥物，如人參、陳皮、半夏等。

3.3 從脾論治 從脾論治兒童哮喘緩解期的療效分析見圖8、圖9。各組間同質(zhì)性較好(P≥0.05，I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)Z=6.39(P<0.000 01)，表明試驗組與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥治療兒童哮喘緩解期有較好的臨床治療效果；漏斗圖稍不對稱，可能存在發(fā)表偏倚等情況。

《醫(yī)宗必讀·痰飲》:“按痰之為病，十常六、七，而《內(nèi)經(jīng)》敘痰飲四條，皆因濕土為害，故先哲云:‘脾為生痰之源’脾復(fù)健運之常，而痰自化矣。”哮喘以痰為“夙根”，而脾為生痰之源，自當(dāng)健脾益氣，從源頭杜絕痰飲生成。故而可見提取文獻中，從脾論治多采用補中益氣湯、參苓白術(shù)散、六君子湯等加減，根據(jù)具體情況加予養(yǎng)陰、化痰、活血化瘀等藥物，如陳皮、半夏、歸尾、麥冬等。

3.4 從腎論治 從腎論治兒童哮喘緩解期的療效分析見圖10、圖11。各組間同質(zhì)性較好(P≥0.05，I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)Z=5.27(P<0.000 01)，表明試驗組與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥治療兒童哮喘緩解期有較好的臨床治療效果；漏斗圖稍不對稱，可能存在發(fā)表偏倚等情況。

圖8 從脾論治森林圖

圖9 從脾論治倒漏斗圖

《類證治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。”腎為封藏之本，具有攝納清氣的功能；久喘傷腎，腎氣虛則無以攝納，腎陽虛則水泛為痰，腎陰虛則灼津成痰。故而可見從腎論治的文獻多化裁金匱腎氣丸加減，多佐以固攝、益腎之品，如五味子、仙靈脾等。

圖10 從腎論治森林圖

圖11 從腎論治倒漏斗圖

3.5 其他指標(biāo) 在文獻的結(jié)果對比描述中肺功能改善、呼吸道感染的減少、免疫球蛋白的增加、外周血嗜酸性粒細胞等各方面，中醫(yī)治療組大部分都比純西醫(yī)治療更具優(yōu)勢。

3.6 總結(jié) 總結(jié)從痰、從肺、從脾、從腎論治四方面所采用的方劑不難看出，雖各有側(cè)重，但對其他方面都全面兼顧，從而達到肺脾腎同調(diào)的效果。如張雪榮等[12]認為哮喘緩解期以肺脾氣虛為主，且最為多見。肺氣虛則衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲；脾氣虛則運化失司，易生痰濁，發(fā)為哮喘之“夙根”。且脾土弱無以生金，會進一步加重肺衛(wèi)不固。外邪引動伏痰，發(fā)為哮喘。故而采用黃芪、黃精、仙靈脾、益智仁、茯苓、半夏、麻黃、五味子等藥扶正固本。脾為后天之本，健脾以絕夙根之源；腎為先天之本，益腎以固氣之根；補肺以強衛(wèi)氣。三臟同調(diào)，肺功能水平提高，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有效減少了哮喘發(fā)作，提高了患兒生活質(zhì)量。

從提取文獻的療效評定可看出內(nèi)容較全面且詳細，但在實驗的設(shè)計上不夠嚴謹，對盲法、隱藏分配及脫落統(tǒng)計、不良反應(yīng)及安全性評估，相當(dāng)一部分文獻未提及，導(dǎo)致文獻評分不高。但總體而言，中醫(yī)方劑在兒童哮喘緩解期控制、特別是對兒童自身免疫改善、主次癥狀改善上的效果是有目共睹的。

綜上所述，靈活的中藥方劑化裁能夠在哮喘緩解期起到良好的療效，且能明顯改善患兒癥狀、固護正氣，應(yīng)得到大力推廣及廣泛應(yīng)用。