中西醫(yī)結(jié)合辨證治療急性重型顱腦損傷體會

黃敬東 李詠梅 黃樂 張志華 何淮軍 肖月琴 劉霞

614000四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川樂山

隨著近年來經(jīng)濟的迅速發(fā)展和交通的日益發(fā)達，急性重型顱腦損傷(格拉斯哥評分為5～8 分的嚴重顱腦外傷)發(fā)病率不斷增加，尤其在交通事故中已成為主要致死、致殘原因，成為危害人們生命的主要外傷性疾病，具有病情危重、病死率和傷殘率高的特點。如何提高療效，保護神經(jīng)功能，降低致死率、致殘率，一直是治療的熱點和難點。本文對規(guī)范化的中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)治療急性重型顱腦損傷進行探討。

資料與方法

2016年8月-2018年9月收治急性重型顱腦損傷患者70 例，隨機分為治療組和對照組各35 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

納入標準：西醫(yī)診斷標準參照《王忠誠神經(jīng)外科學》“顱腦損傷”診斷標準進行[1]：①有明確頭部外傷史；②臨床上有意識改變和(或)各種神經(jīng)功能缺損的癥狀和(或)體征；③經(jīng)頭顱CT 和(或)MRI 檢查確診；④格拉斯哥評分為5～8 分。

排除標準：①入院時出現(xiàn)嚴重生命體征紊亂，呼吸、循環(huán)功能衰竭；②合并有嚴重的胸、腹、脊柱及四肢損傷，或伴有原發(fā)性心肺疾病；③家屬放棄治療；④病情極其嚴重，20 h 內(nèi)經(jīng)積極搶救無效死亡。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

治療方法：⑴對照組給予西醫(yī)治療：①下病危通知，嚴密監(jiān)測基本生命體征。②保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時氣管插管。③積極對癥：止血、脫水、利尿，降低顱內(nèi)壓，保證腦灌注，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制高血糖、亞低溫等。④如果手術指征明確，應積極行外科手術治療。⑤抑酸、護胃，防治上消化道出血。⑥給予神經(jīng)營養(yǎng)及腦保護劑。⑵治療組在西醫(yī)積極治療基礎上實施嚴格的中醫(yī)辨證方法，依辨證給予對癥中醫(yī)藥治療。在上述西醫(yī)治療基礎上，加置胃管，喂服中藥。中醫(yī)辨證分型：①元神外脫證(虛證)：傷后七竅溢血，神志昏憒，瞳孔散大，汗出肢厥，口開手撒，呼吸氣微，氣短息微，面色白，目合口開，二便自遺，舌淡，身冷脈微欲絕。治法：益氣回陽固脫。參附湯加減：紅參10 g，附片15 g，干姜6 g，五味子10 g，甘草6 g。②瘀蒙清竅證(實證)：顱腦外傷后神昏譫語，或昏迷持續(xù)不醒，牙關緊閉，肢體強痙、抽搐，嘔吐或四肢萎軟，或神志昏蒙、胡言亂語，或清醒后頭痛劇烈、痛處固定如針刺，伴頭面部或全身多處青紫瘀腫；舌質(zhì)紫黯有瘀點，脈弦澀。治法：滌痰瀉火，開竅醒腦。滌痰湯加減：陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，膽南星10 g，竹茹15 g，甘草6 g。③瘀阻腦絡證(實證)：患者出現(xiàn)傷后頭痛，痛處固定，痛如錐刺，頭面部青紫、瘀腫，心煩不寐，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦澀等臨床表現(xiàn)。治法：活血化瘀，開竅醒腦。血府逐瘀湯加減：桃仁10 g，川芎15 g，紅花6 g，牛膝10 g，當歸10 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，石菖蒲15 g，甘草6g。中藥在患者病情穩(wěn)定，胃腸功能無障礙，排除腹部外傷合并癥時使用，盡可能早期應用，24 h 內(nèi)分3～4 次經(jīng)胃管注入，每次100 mL。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較(±s，分)

組別 時間 意識狀態(tài) 水平凝視 面癱 語言 上肢肌力 手肌肌力 下肢肌力對照組 治療前 5.52±0.81 2.45±0.22 2.71±0.35 5.07±0.26 5.05±0.18 4.54±0.26 4.87±0.34治療后 4.56±0.91 2.35±0.31 2.48±0.34 4.28±0.33 4.17±0.16 3.95±0.54 4.18±0.28治療組 治療前 5.23±0.30 2.49±0.31 2.67±0.23 5.25±0.21 4.87±0.17 4.47±0.39 5.16±0.15治療后 2.51±0.82 2.15±0.42 1.55±0.22 3.25±0.27 2.57±0.41 2.47±0.29 3.14±0.26

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較(n)

結(jié) 果

兩組患者療效比較：治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較：兩組治療前神經(jīng)功能缺損積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

兩組患者并發(fā)癥情況比較：治療組腦水腫、肺部感染、上消化道出血發(fā)病情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組癲癇發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

討 論

本研究將急性重型顱腦損傷的證候分為元神外脫證(虛證)、瘀蒙清竅證(實證)、瘀阻腦絡證(實證)，在西醫(yī)生命支持、手術等積極對癥治療的基礎上，依據(jù)中醫(yī)辨證給予對應的方藥治療，通過早期鼻飼中藥湯劑，促進血管活性物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，改善微循環(huán)，減輕腦水腫、腦缺血等二次腦損傷，促進胃腸道功能恢復，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，減少腸道菌群失調(diào)，減少內(nèi)毒素吸收，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，明顯提高治療效果。中西醫(yī)結(jié)合治療急性重型顱腦損傷患者，取得了良好的臨床效果，能明顯改善患者神經(jīng)功能缺損積分，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

辨證論治是中醫(yī)的特色與精華，是中醫(yī)認識、診療疾病的核心及原則[2]。辨者證也，證或證候是辨證論治的基礎和依據(jù)，乃核心中的核心。辨證準確，中醫(yī)中藥治療才有效。

本研究證實中西醫(yī)結(jié)合治療急性重型顱腦損傷療效確切，其中關鍵點是辨證，力求客觀化和標準化[3]。重型顱腦損傷病情突發(fā)，病情變化快，每個證候均相對穩(wěn)定的對應了一組癥狀，因此中醫(yī)辨證診治顱腦外傷，必須從整體觀出發(fā)，對患者進行嚴格的系統(tǒng)辨證，要具有系統(tǒng)的、清晰的辨證思維，認真分析癥狀，緊扣主要病機，辨病與辨證相結(jié)合，辨證處方，按證投藥，隨癥加減建立起系統(tǒng)的診療體系，提高療效。

總之，規(guī)范化的中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)治療能明顯降低急性顱腦損傷患者死亡率、促進腦神經(jīng)功能恢復、減少致殘率、減少并發(fā)癥，臨床應廣泛推廣應用和進一步關注。