青年女性冠心病患者住院變化趨勢及主要危險因素的分析

楊紅霞 左惠娟 賈淑杰 蘇工 南楠 張純 宋現濤

冠心病的發病率逐年上升且發病年齡呈年輕化趨勢[1]。《中國心血管病報告2017》的最新數據顯示[2]，≥45歲急性心肌梗死的發病率逐年降低，而45歲以下人群發病率逐年上升。最新研究發現[3]，年輕(35～54歲)急性心肌梗死患者住院比例穩步上升，女性比例上升幅度最大且合并癥多，病情重。趙冬教授關于3 489例北京青年(25～45歲)急性冠心病事件的研究[4]顯示，盡管青年女性冠心病事件發生率低，但是女性的死亡率明顯高于男性。因此，青年女性冠心病的危險因素及疾病特點的研究有重要意義。世界衛生組織將年齡＜45歲的冠心病定義為青年冠心病。本研究回顧性分析安貞醫院11年青年女性冠心病的住院趨勢、危險因素特點，旨在為青年女性冠心病的治療與預防提供新思路。

資料與方法

1.研究對象 收集2007年1月1日至2017年12月31日，在首都醫科大學附屬北京安貞醫院住院治療且臨床病例資料完整的成人冠心病患者150 846例，其中男性109 277例(72.4%)，女性41 569例(27.6%)。根據2002年世界衛生組織對年齡的劃分標準，分為青年冠心病(年齡＜45歲)、中年冠心病(45～64歲)、老年冠心病(≥65歲)。青年冠心病患者10 232例(6.8%)，其中男性9 456例(92.4%)，女性776例(7.6%)。病例納入標準：①年齡≥18歲；②首次、心內或心外科住院患者；③出院第一診斷為冠心病，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、陳舊性心肌梗死、不穩定性心絞痛、勞累型心絞痛、穩定型心絞痛、支架置入術后、冠狀動脈旁路移植術后。

病例排除以下疾病：①心肌炎、心肌病或急性心包炎；②主動脈夾層；③多發性大動脈炎；④先天性心臟病、先天冠狀動脈畸形；⑤心臟腫瘤；⑥血栓栓塞引發的冠心病；⑦嚴重貧血、嚴重甲狀腺功能亢進；⑧嚴重肝病、嚴重腎病；⑨嚴重感染、自身免疫性疾病及腫瘤。

2.資料收集 數據來源于醫院常規保存的住院病歷和電子病歷系統。記錄所有患者的性別、年齡、入院血壓(SBP、DBP)、入院HR，入院實驗室檢查。

實驗室檢查：所有患者入院禁食8～12 h后次晨空腹抽取靜脈血，生化指標的測定使用日立747全自動生化分析儀。檢測TG、TC、HDL-C、HDL-C、UA、HCY。使用日本Tosoh-723G7全自動HbA1C分析儀，采用高效液相離子交換層析法測定HbA1C。

3.統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25，P75)，取對數后進行分析。方差齊時兩組比較采用t檢驗；方差不齊時，兩組比較采用t′檢驗。多組間的比較采用單因素方差分析檢驗，并進一步采用LSD-t檢驗進行兩兩比較。計數資料比較采用χ2檢驗。11年的指標變化趨勢分析應用單因素方差分析和卡方檢驗的線性趨勢性檢驗，并用平均值圖分析其變化趨勢。以P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有統計學意義。

結 果

1.青年女性冠心病患者住院構成比的變化(1)青年冠心病患者及女性在青年冠心病中構成比的變化：2007年至2017年，青年冠心病患者的比例呈降低的趨勢(8.6%降至6.2%)，青年女性冠心病患者在青年冠心病患者的比例也呈降低的趨勢(10.4%降至7.5%)，趨勢均有統計學意義(P＝0.000)。(2)女性冠心病患者及青年女性在女性中構成比的變化：2007年至2017年，女性冠心病患者的比例沒有變化。青年女性在女性患者中的比例呈降低的趨勢(3.4%降至1.7%)。趨勢差異有統計學意義(P＝0.000，表1)。

2.青年女性冠心病患者主要危險因素的特點

(1)青年女性與中老年女性冠心病患者主要危險因素的變化趨勢：2007年至2017年，青年女性冠心病患者 TG 1.47(1.15，2.15)降至 1.24(0.86，1.77)mmol/L，其他指標均沒有變化(表2)。中老年女性冠心病患者TG 1.66(1.23，2.26)降至 1.42(1.03，1.97)mmol/L、 TC(4.78±1.12)降至(4.44±1.09)mmol/L、LDL-C(3.00±0.99)降至(2.56±0.90)mmol/L、HCY(16.8±4.4)降至(12.2±6.2)μmol/L水平均呈逐漸降低的趨勢，趨勢差異有統計學意義(P＝0.000)(圖1～2)。

(2)青年女性與青年男性冠心病患者主要危險因素的差異：青年女性冠心病患者776例(7.6%)，比例很小。男性9 556例(92.4%)。與青年男性冠心病比較，青年女性冠心病患者心率慢(t＝2.853，P＝ 0.004)；TG(t′＝ 7.66，P ＝ 0.000)、UA(t′＝28.790，P＝0.000)、HCY(t′＝ 17.732，P＝0.000)水平低，HDL-C(t′＝15.676，P＝0.000)水平高，差異均有統計學意義。兩組之間的TC、LDL-C的差異沒有統計學意義(P＞0.05，表3)。

表1 2007年至2017年青年女性冠心病患者(776例)構成比的變化趨勢[n(%)]

表2 2007年至2017年青年女性冠心病患者(776例)主要生化指標的變化趨勢[±s，M(QR)]

表2 2007年至2017年青年女性冠心病患者(776例)主要生化指標的變化趨勢[±s，M(QR)]

年份 SBP/(mmHg)DBP/(mmHg)HR/(次/min)TG/(mmol/L)TC/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)HbA1c/%UA/(μmol/L)HCY/(μmol/L)2007 年 123.8±17.7 76.2±12.1 76±10 1.47(1.15，2.15) 4.50±1.30 0.97±0.17 2.87±1.19 6.83±1.73 282.2±84.4 18.8±9.9 2008 年 123.2±16.8 75.1±11.7 72±12 1.45(1.00，1.98) 4.62±1.58 1.07±0.23 2.77±0.95 6.19±1.11 275.7±66.1 10.7±3.3 2009 年 119.9±20.9 77.2±13.3 72±10 1.62(1.19，2.07) 4.06±1.04 1.05±0.23 2.42±0.86 6.78±1.80 289.9±98.3 13.5±5.7 2010 年 127.6±21.1 78.6±11.3 76±15 1.47(1.01，2.71) 4.61±1.44 1.23±0.27 2.71±1.07 5.91±0.58 275.1±77.1 17.5±7.14 2011 年 120.7±16.4 74.1±10.1 73±9 1.44(0.99，2.18) 4.21±0.95 1.11±0.26 2.42±0.73 6.52±1.81 259.0±62.5 17.4±19.8 2012 年 126.6±15.9 78.3±11.6 73±14 1.46(1.08，2.30) 4.50±1.36 1.05±0.27 2.78±1.16 6.44±1.80 273.9±71.3 14.8±10.4 2013 年 121.9±16.0 76.1±11.4 73±11 1.48(0.84，2.15) 4.43±1.67 1.01±0.31 2.64±1.50 6.37±1.85 287.5±85.3 10.9±6.4 2014 年 123.7±17.3 76.4±10.7 72±10 1.39(1.01，1.84) 4.43±1.59 1.04±0.26 2.73±1.50 6.15±1.38 300.5±90.7 12.3±6.0 2015 年 126.0±15.0 78.5±10.0 74±10 1.20(0.89，2.11) 4.17±1.36 1.07±0.27 2.52±1.21 6.11±1.26 296.8±104.1 12.5±7.5 2016 年 126.0±15.0 75.8±13.0 76±14 1.26(1.08，1.81) 4.28±1.13 1.12±0.25 2.56±0.91 6.48±2.09 291.3±93.0 11.7±8.3 2017 年 121.9±15.8 75.8±11.8 77±11 1.24(0.86，1.77) 4.37±1.74 1.16±0.25 2.60±1.56 5.93±1.15 286.5±83.8 9.7±4.7 F值 0.275 0.010 1.788 6.620 0.778 3.802 0.836 2.043 2.330 3.587 P值 0.600 0.919 0.182 0.010 0.378 0.052 0.361 0.154 0.127 0.059

圖1 2007至2017年中老年女性冠心病患者血脂的變化趨勢；圖2 2007至2017年中老年女性冠心病患者HCY的變化趨勢

表3 2007年至2017年青年冠心病(10 232例)的比較[±s，M(QR)]

表3 2007年至2017年青年冠心病(10 232例)的比較[±s，M(QR)]

注：1 mmHg＝0.133 kPa

項目 男性(n＝776) 女性(n＝776) t/t′值 P值SBP/mmHg 124.0±15.3 123.7±17.2 0.441 0.66 DBP/mmHg 78.2±11.3 76.5±11.5 3.626 0.000 HR/(次/min) 73±11 72±12 2.853 0.004 TG/(mmol/L) 1.87(1.31，2.69) 1.39(0.99，2.00) 7.660 0.000 TC/(mmol/L) 4.38±1.22 4.37±1.43 0.098 0.922 HDL-C/(mmol/L) 0.91±0.20 1.08±0.26 15.676 0.000 LDL-C/(mmol/L) 2.71±0.99 2.63±1.23 1.499 0.134 HbA1c/% 6.34±1.89 6.28±1.59 6.356 0.000 UA/(μmol/L) 384.7±92.4 285.6±85.8 28.790 0.000 HCY/(μmol/L) 14.20(10.60，21.40)9.50(7.80，12.80)17.732 0.000

(3)青年女性與中老年女性冠心病患者主要危險因素的差異：與中、老年女性比較，青年女性冠心病患者SBP最低(F＝48.458，P＝0.000)、心率最快(F＝15.764，P＝0.000)；青年女性冠心病患者 TG水平高于老年女性，低于中年女性(F＝88.536，P＝0.000)；青年女性冠心病患者 TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、UA、HCY(F＝17.174，F＝9.776，F＝5.481，F＝1.758，F＝230.951，F＝323.408，P＜0.01)水平最低，差異有統計學意義(表4)。

討 論

由于雌激素的抗動脈粥樣硬化作用，絕經期前女性冠心病的發病率很低，因此病例數少，臨床資料及研究相對較少。本研究回顧性分析了2007年至2017年青年女性冠心病患者的住院趨勢，與中老年女性、青年男性進行了比較，研究了青年女性冠心病患者的血壓、血糖、血尿酸及HCY等危險因素的特點。

2007年至2017年，所有冠心病患者150 846例，青年冠心病患者10 232例，在總冠心病中比例為6.8%。青年女性776例，在青年冠心病中的比例為7.6%，在總冠心病中的構成比為0.5%。青年女性冠心病的發病率低與雌激素的重要保護作用有關。青年冠心病和青年女性冠心病患者的住院比例呈降低的趨勢。青年及青年女性冠心病患者比例小，基數小；中老年冠心病患者住院比例很大且住院人數迅速增加，導致青年冠心病和青年女性冠心病患者的住院比例呈降低的趨勢。

表4 2007年至2017年女性冠心病患者(41 569例)危險因素比較[±s，n(%)]

表4 2007年至2017年女性冠心病患者(41 569例)危險因素比較[±s，n(%)]

注：與老年組比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與中年組比較，cP＜0.01，dP＜0.05

項目 老年 中年 青年 χ2/F值 P值例數 52 812 87 802 10 232女性 20 841(39.5) 19 952(22.7) 776(7.6) 7 038.040 0.000 SBP/(mmHg) 132.7±18.0 130.4±16.7a 123.7±17.2ac 48.458 0.000 DBP/(mmHg) 75.1±10.2 77.2±9.8a 76.5±11.5a 211.994 0.000 HR/(次/min) 72±11 72±10 74±12ac 15.764 0.000 TG/(mmol/L) 1.48(1.09，2.04) 1.58(1.14，2.21)a 1.39(0.99，2.30)d 88.536 0.000 TC/(mmol/L) 4.51±1.09 4.56±1.15a 4.37±1.43ac 17.174 0.000 HDL-C/(mmol/L) 1.12±0.27 1.11±0.26b 1.08±0.26ac 9.776 0.000 LDL-C/(mmol/L) 2.68±0.90 2.71±0.94a 2.63±1.23 5.481 0.004 HbA1c/% 6.72±1.31 6.67±1.44a 6.28±1.59ac 1.758 0.000 UA/(μmol/L) 318.2±98.0 299.7±83.0a 285.6±85.8ac 230.951 0.000 HCY/(μmol/L) 14.4±6.8 12.4±5.9a 11.7±7.0ad 323.408 0.000

女性冠心病患者TG、TC、LDL-C、HCY水平均呈逐漸降低的趨勢，而青年女性冠心病患者TG呈逐漸降低的趨勢，其余指標沒有變化，因此，這種變化主要來源于中老年冠心病患者。分析原因：①隨著人民健康水平不斷提高，居民的健康意識增強，對疾病的重視程度有所提高。國內外一系列血脂異常防治建議或指南的頒布及推廣，醫生對血脂異常的防治更加重視，生活方式改善的指導及藥物使用更加規范。②青年女性冠心病患者往往被忽視。Arora等[3]多中心的研究顯示，心血管病傳統上誤解為“男性病”，青年女性心肌梗死患者與青年男性比較，較少的給他汀等藥物治療及冠狀動脈造影檢查。盡管TC、LDL-C水平有降低的趨勢，但是對于冠心病極高危患者血脂控制的目標水平還是有一定差距的。

本研究顯示，與青年男性冠心病患者比較，青年女性冠心病TG、UA、HCY水平低、HDL-C水平高；與中老年女性冠心病患者比較，青年女性冠心病血壓、TC、LDL-C、HbA1c、UA、HCY 水平最低。 因此，青年女性冠心病患者的血壓、膽固醇、血尿酸、HCY均處在較低的水平。據此推測，高血壓、高血糖及膽固醇傳統危險因素與青年女性冠心病的關系不明顯。既往研究也顯示吸煙、肥胖、高血脂、高血糖等傳統危險因素與青年男性[5]、絕經期后女性[6]冠心病的發病密切相關。青年女性冠心病具有獨特的特點，與妊娠期糖尿病、月經初潮[7-8]及絕經年齡更輕[9]有關。

盡管青年女性冠心病患者TG水平高于老年女性，低于中年女性，但是女性冠心病患者的整體TG水平均偏高。提示無論年齡，高甘油三酯血癥與女性冠心病相關。結果與之前的研究結果相似，丹麥哥本哈根心臟研究[10]是前瞻性隊列研究，對13 981例受試者平均隨訪26年，矯正了年齡、BMI、高血壓、吸煙等冠心病危險因素后，餐后TG水平可用于預測心肌梗死、缺血性心臟病及死亡的風險，特別是女性。TG每升高1 mmol/L，男性和女性冠心病事件風險分別升高12%和37%[11]。國內也有研究[12]顯示，高TG血癥是非絕經期女性冠心病最顯著的獨立危險因素。

綜上所述，青年女性冠心病患者血壓、膽固醇、血尿酸、HCY均處在較低的水平，推測青年女性冠心病患者的傳統危險因素不多，其發病機制可能與青年男性、絕經后女性的發病機制有所不同。因此，青年女性冠心病特殊性的認識有待于進一步加強，其心血管風險特征及發病機制有待于進一步研究。無論是青年女性還是中老年女性冠心病患者的TG均偏高，提示高甘油三酯血癥與女性冠心病相關。對于女性，尤其是青年女性，我們應該充分重視對高甘油三酯血癥的篩查與干預。本研究為單中心的橫斷面分析，研究結果扔有待于多中心、前瞻性研究進一步證實。

感謝心血管疾病精準醫學北京實驗室。