增強(qiáng)型體外反搏對冠狀動脈慢血流患者脈搏波傳導(dǎo)速度及內(nèi)皮功能的影響

劉全未 趙增光 霍雨佳 李玲瑤

冠狀動脈慢血流(coronaryslowflow phenomenon，CSFP)是指經(jīng)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈無明顯狹窄但冠狀動脈血流灌注延遲、速度減慢的現(xiàn)象，且其發(fā)病和冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴(kuò)張、心臟瓣膜病變以及自身免疫疾病無關(guān)[1-2]。CSFP會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死、心肌缺血等心血管疾病，嚴(yán)重者會促使患者死亡[3]。有研究表明[4]，患有冠狀動脈慢血流的患者，其內(nèi)皮功能和血小板功能會產(chǎn)生一定的障礙，且其脈搏波傳導(dǎo)速度也會發(fā)生改變。目前臨床常規(guī)治療起效慢、療效差。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)會對患者血流灌注壓力、各級動脈血模式產(chǎn)生改變，導(dǎo)致血流剪切應(yīng)力最終發(fā)生改變[5]，并且對血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有一定保護(hù)作用[6]，有理由推測EECP可能是一種有效治療CSFP的非藥物治療手段，因此在本文研究實驗中，應(yīng)用EECP對CSFP患者進(jìn)行治療，旨在探究EECP對患者脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)及內(nèi)皮功能的影響。

資料與方法

1.研究對象 選取2015年10月至2018年6月，在我院心內(nèi)科接受治療的CSFP患者60例，按照數(shù)字隨機(jī)法將患者隨機(jī)分為對照組和治療組各30例；其中對照組男性患者16例，女性患者14例，平均年齡(56.5±7.2歲)；治療組男性患者17例，女性患者13例，平均年齡(57.2±6.8)歲。所有患者在性別、年齡等一般資料對比中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均采用數(shù)字化平板DSA系統(tǒng)進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影檢查，由2名經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師進(jìn)行血流評定，視頻圖像采集以30幀/s為標(biāo)準(zhǔn)，第1幀以造影劑剛好填充橫跨冠狀動脈開口開始，當(dāng)血流到達(dá)遠(yuǎn)端血管標(biāo)記處時計為最后1幀，測定3支主要冠狀動脈中至少有1支冠狀動脈經(jīng)校正TIMI幀數(shù)＞27幀確診為CSFP的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往冠心病的患者；②患有先天性心臟病、外周血管疾病、心肌病、瓣膜病以及貧血患者；③肝肺腎功能不全的患者；④出現(xiàn)感染的患者；⑤有腫瘤病史的患者；⑥近期進(jìn)行過外科手術(shù)的患者；⑦心功能NYHAⅡ級以上患者。所有患者及家屬對本次研究均已知情，并簽署知情同意書。

2.研究方法 (1)治療方法：對照組使用拜阿司匹靈(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格 0.1 g/片)，1 次/d、瑞舒伐他汀鈣片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080240，規(guī)格5 mg/片)，1次/d與單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039，規(guī)格40 mg/片)，1次/d治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上使用EECP進(jìn)行治療，1 h/次，6次/周，36次為一個療程，在治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征。拜阿司匹靈瑞舒代他汀鈣片與單硝酸異山梨酯緩釋片使用劑量同對照組。

(2)冠狀動脈血流速度檢測：使用美國GE公司Innova 3100數(shù)字化平板DSA系統(tǒng)，采用冠狀動脈造影檢查對冠狀動脈血流速度進(jìn)行檢測，主要檢測對象為左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支以及右冠狀動脈，使用冠狀動脈血流幀數(shù)來表示各動脈的血流速度，測定3支主要冠狀動脈中至少有1支冠狀動脈經(jīng)校正TIMI幀數(shù)＞27幀確診為CSFP，對符合診斷的病例納入研究對象。

(3)PWV檢測：使用北京鑫悅琦科貿(mào)有限責(zé)任公司VBP-9動脈硬化檢測儀檢測，測量開始治療及治療8周末時肱-踝動脈PWV(baPWV)，雙側(cè) PWV中取平均值。患者采取仰臥位，確定兩目標(biāo)動脈搏動最明顯的位置，使用壓力感受器探頭放置于該位置，測量兩點之間的體表距離，同時對脈搏波傳導(dǎo)時間進(jìn)行記錄，從而算出脈搏波傳導(dǎo)速度。

(4)血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、不對稱二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)、血漿內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)水平檢測MPV檢測：抽取兩組患者治療前及8周末血樣本5 mL待用，使用自動化血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，檢測血小板平均體積。ADMA、ET-1檢測：取治療前及8周末空腹靜脈血5 mL，注入含有10%依地酸二鈉30 μL和抑肽酶40 μL試管中，均勻混合后4℃，3 000 r/min，離心10 min，分離出血漿，至-80℃冰箱中保存。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定ADMA水平；使用放射免疫法測定血漿ET-1水平。試劑盒均購自于上海江萊生物科技有限公司。

(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計：對兩組患者治療過程中出現(xiàn)的頭暈頭痛、面部灼熱及全身乏力等不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計，并進(jìn)行組間比較。

3.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前后PWV及部分生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后PWV及部分生化指標(biāo)比較(±s)

注：?治療前后比較，P＜0.05

項目 對照組(n＝30)治療組(n＝30) t值 P 值PWV/(m/s) 治療前 5.43±0.29? 5.44±0.30? 0.13 ＞0.05治療后 5.10±0.42 4.50±0.30 6.38 ＜0.05 MPV/fL 治療前 13.78±1.24? 13.81±1.22? 0.09 ＞0.05治療后 10.98±1.10 8.59±1.67 6.55 ＜0.05 ADMA/(μmol/L)治療前 5.59±0.53? 5.60±0.54? 0.07 ＞0.05治療后 4.53±0.46 3.82±0.30 7.08 ＜0.05 ET-1/(ng/L) 治療前 68.29±4.58? 68.30±4.60? 0.01 ＞0.05治療后 45.29±3.10 32.26±2.25 18.63 ＜0.05

結(jié) 果

1.兩組患者治療前后PWV比較 治療前兩組患者PWV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者 PWV均低于治療前，且治療組患者PWV顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05， 表1)。

2.兩組患者治療前后MPV、ADMA、ET-1水平比較 治療前兩組患者M(jìn)PV、ADMA、ET-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組 MPV、ADMA、ET-1水平低于治療前，且治療組患者M(jìn)PV水平低于對照組，ADMA、ET-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

3.兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組治療過程中頭暈頭痛、面部灼熱及全身乏力等總不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表 2)。

表2 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

CSFP臨床癥狀一般表現(xiàn)為急性冠狀動脈綜合征或者心絞痛發(fā)作，甚至?xí)霈F(xiàn)心肌梗死的發(fā)生，目前臨床上對于CSFP的發(fā)病原因尚不明確，現(xiàn)有研究表明，CSFP的發(fā)生可能與內(nèi)皮功能障礙、血小板活性、微血管功能障礙等有關(guān)[7-8]。當(dāng)患者發(fā)生內(nèi)皮功能障礙時，患者血管內(nèi)皮功能損傷，不能進(jìn)行正常合成分泌內(nèi)皮素等可調(diào)節(jié)血管收縮、舒張的活性物質(zhì)，促使動脈粥樣硬化的發(fā)生，造成血管跨壁壓減小，導(dǎo)致血流速度減慢，最終形成冠狀動脈慢血流[9]。且有研究表明[10]，慢血流是冠狀動脈硬化的早期階段，是早于冠狀動脈硬化的一種表現(xiàn)形式。目前對于CSFP的治療無明確的方法，且一般的抗心絞痛的治療對CSFP患者的治療效果并不明顯。因此在本文研究實驗中，使用EECP對CSFP患者進(jìn)行治療，探究EECP對患者脈搏波傳導(dǎo)速度及患者內(nèi)皮功能的影響。

EECP是一種無創(chuàng)的體外輔助循環(huán)電子裝置，其原理是利用接受測試者的心電信號R波對設(shè)備進(jìn)行觸發(fā)，和接受測試者心臟舒張呈現(xiàn)出早期同步，給予患者臀部、下肢處所用的氣囊由遠(yuǎn)至近的加入空氣，從而使得患者肢體與氣囊之間產(chǎn)生壓強(qiáng)，促使患者動脈內(nèi)血液由下肢、臀部反流進(jìn)入主動脈，促使患者主動脈舒張壓進(jìn)行提高；并對患者進(jìn)行早期收縮放氣處理，降低收縮壓，提高舒張壓，增加冠狀動脈血流灌注[11-12]。EECP所引起的血流灌注壓力改變，會促使患者各級動脈血管表面血流剪切應(yīng)力改變，使得患者血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、修復(fù)，以此來改變患者出現(xiàn)的內(nèi)皮功能障礙；EECP會促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞對ET-1、NO等有利于血管內(nèi)皮修復(fù)的活性物質(zhì)進(jìn)行合成、分泌以及表達(dá)，以此來對動脈粥樣形成硬化進(jìn)行抑制[13-14]。根據(jù)EECP能夠改善內(nèi)皮功能及抗動脈粥樣硬化的作用機(jī)理，推測EECP可以有效對CSFP患者治療。

有研究表明[15]，正常人內(nèi)皮細(xì)胞會合成分泌ET-1、NO等多種活性物質(zhì)，但在CSFP患者體內(nèi)其內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙，細(xì)胞分泌活性物質(zhì)發(fā)生異常，使得ET-1水平顯著高于正常人，且和冠狀動脈血流速度呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的關(guān)系。孫明強(qiáng)等[16]在其研究實驗中表明，CSFP患者其血漿ET-1增加，存在內(nèi)皮功能障礙，參與CSFP的發(fā)生。ET-1可以對縮血管進(jìn)行介導(dǎo)，增加血管平滑肌細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)患者血管進(jìn)行重構(gòu)；并對患者中性粒細(xì)胞進(jìn)行激活，使其粘附血管內(nèi)皮，發(fā)生一系列的炎性反應(yīng)，最終作用導(dǎo)致CSFP[17]。在本文研究實驗中，運用EECP對CSFP患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，其顯著降低ET-1水平，同時不良反應(yīng)情況發(fā)生率較低。

ADMA作為內(nèi)源性NO合成酶的競爭性抑制劑，可以有效促進(jìn)NO的合成，使NO生物活性降低，最終導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、心血管疾病的發(fā)生[18]。有研究表明[19]，CSFP患者血漿ADMA水平顯著高于冠狀動脈血流正常人，和TIMI血流幀數(shù)之間呈現(xiàn)正相關(guān)，因此血漿ADMA可以作為CSFP的預(yù)測因子。在本文研究實驗中，運用EECP對患者進(jìn)行治療，檢測患者治療前后血漿ADMA、ET-1水平，結(jié)果顯示，使用EECP治療后，患者的血漿ADMA、ET-1水平明顯得到改善，能夠說明EECP治療可以改善患者內(nèi)皮功能，進(jìn)而緩解CSFP癥狀。此外，有研究表明[20]，CSFP患者的血小板功能會出現(xiàn)不同程度的障礙，且CSFP患者M(jìn)PV水平顯著高于冠狀動脈血流正常人，可作為有效評價CSFP的指標(biāo)。在本文對患者治療前后MPV的水平進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，經(jīng)EECP治療后患者的MPV水平得到有效改善，通過改善MPV水平來對患者血小板功能進(jìn)行修復(fù)調(diào)節(jié)，說明EECP治療可以對患者的血小板功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而改善患者臨床癥狀。

另外PWV在臨床上被認(rèn)為可以準(zhǔn)確反映動脈粥樣硬化的指標(biāo)，動脈彈性減低，脈搏波在動脈系統(tǒng)的傳播速度加快，PWV是脈搏波在動脈的傳導(dǎo)速度，可以有效評估動脈僵硬度[21-22]。在本文研究實驗中，對患者進(jìn)行EECP治療前后PWV變化進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示PWV得到明顯改善，進(jìn)而表明患者動脈硬化程度得到改善，說明EECP能通過改善PWV進(jìn)而改善動脈粥樣硬化程度。同時對觀察組及治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)EECP治療患者舒適性較好，并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，使用EECP有效降低CSFP患者脈搏波傳導(dǎo)速度，改善患者血小板功能與內(nèi)皮功能，患者舒適性好，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但限于納入樣本量及觀察時間，尚需更大規(guī)模及更長期限的深入研究進(jìn)一步證實。