微創冠狀動脈雜交在冠狀動脈多支病變中的臨床應用

劉碩 尤斌 陳長城 李平 徐屹 許李力 李光 曲政 張競為

冠狀動脈雜交(hybrid coronary revascularization，HCR)指結合微創冠狀動脈旁路移植(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)及冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)的方法，在部分有選擇性的冠狀動脈多支病變的患者中應用的一種技術[1]。它結合了心外科左乳內動脈(left internal mammary artery，LIMA)到左前降支(left anterior descending branch，LAD)“黃金橋”遠期通暢率高，及心內科藥物涂層支架技術進步帶來的支架內再狹窄率降低的優點，可以減少損傷，改善遠期療效，在臨床上得到了一定程度的應用。北京安貞醫院心臟外科微創病房從2010年開始進行微創心臟外科手術的探索，[2]現對施行的HCR的患者做一總結。

資料與方法

1.患者總體情況及雜交手術分類 2010年7月至2018年12月，北京安貞醫院心外科微創病房針對符合指征的多支冠狀動脈病變患者，共進行MIDCAB合并心內科PCI患者57例，其中一站式HCR手術4例，先行MIDCAB再PCI 33例，先行PCI再行MIDCAB 20例。男性43例，女性14例，平均年齡(58.1±11.8)歲，體質量(71.8±11.9)kg，所有患者均進行了冠狀動脈造影檢查，4例患者進行了一站式HCR手術，均為LAD合并右冠狀動脈病變患者，首先進行了微創LIMA-LAD的CABG術，CABG術后不使用魚精蛋白中和肝素，直接進行心內科PCI治療。

分站式雜交患者中33例患者首先進行了MIDCAB術，待拔除氣管插管及引流管，血常規白細胞值恢復正常后轉入心內科，擇期行其他冠狀動脈的介入手術，腎功能不全患者可適當延長時間。20例患者首先在心內科進行了PCI治療，其后轉入我科擇期進行MIDCAB術。其中8例患者為急性心肌梗塞患者，其中右冠閉塞7例，左冠系統閉塞1例，12例為前降支彌漫性狹窄、嚴重鈣化、閉塞、支架內再狹窄或前降支根部病變考慮更佳的遠期療效而不能進行PCI治療(表1)。

2.心外科MIDCAB手術 手術均在全身麻醉雙腔氣管插管下進行，術前置入食管超聲探頭并記錄相關數據。常規粘貼體外除顫電極。根據患者心臟位置選擇左胸第4或第5肋間。以左鎖骨中線為中點，沿肋間隙橫行切開，切口長約6～8 cm，進胸后行左肺萎陷，應用微創專用平臺開胸器牽開胸壁，直視下用專用微創長柄器械游離LIMA。1 mg/kg肝素化后，經膈神經以上2 cm縱行切開心包，并分別懸吊牽引出體外。按常規普通切口旁路移植的方法，心表固定器固定，阻斷帶阻斷后，剖開前降支，以普通CABG器械用7-0 prolene線連續縫合進行LIMALAD的吻合。吻合完成后以超聲流量儀測定橋血管通暢情況，魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管一根，關胸。

表1 HCR患者57例基本情況表

3.心內科PCI操作 由心內科醫生在導管室行介入治療。經股動脈或橈動脈穿刺插入引導導管，先以與血管直徑相等球囊預擴張狹窄的血管，然后置入藥物涂層支架(drug-eluting stent，DES)。先期已進行CABG的患者可以進行LIMA造影顯示橋血管是否通暢。術后應用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療。

4.關于心內外科抗血小板藥物的使用問題 在“一站式”HCR手術中，患者常規置入胃管，首先按照常規CABG的方法進行手術，手術結束后，不使用魚精蛋白中和肝素，經胃管內注入300 mg阿司匹林及300 mg波立維后進行冠狀動脈介入治療，全部手術結束返回監護室后監測保持活化部分凝血活動時間(ACT)在250 s以上，同時在術后第2天開始口服阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d(或替格瑞洛90 mg，2次/d)。先行MIDCAB的患者，手術次日起開始口服阿司匹林100 mg/d，待手術后傷口引流減少拔除引流管、胸X線片或胸水B超確定無胸腔積液、血常規復查顯示白細胞及中性粒細胞百分比恢復正常范圍后轉入心內科，再按照心內科抗血小板方案進行處理。先進行心內介入治療的患者，在心外科手術5 d前停用波立維，皮下注射低分子肝素12 h/次，阿司匹林持續應用至手術前1 d，手術當日停用，術后第1天開始口服或經胃管注入常規阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。以上所有患者在微創旁路移植術后6 h如引流量不多，沒有活動性出血，開始靜脈應用肝素抗凝。

5.統計學分析 采用SPSS 22軟件進行統計學處理。正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25，P75)表示。計數資料以頻數或百分比表示。

結 果

57例患者共旁路移植血管60根，其中單獨LIMA-LAD旁路移植57例，合并大隱靜脈-對角支旁路移植2例，雙乳內動脈旁路移植(LIMA-對角支，右乳內動脈-LAD)1例。外科手術時間中位數3.6(2.5，5.5)h，術后第一天引流量中位數為463(50，1 800)mL，心內科PCI放置支架79枚，其中右冠狀動脈62枚，旋支17枚，藥物球囊擴張1例(表2)。

表2 HCR 57例患者心內外科相關數據[±s，M(QR)，n]

表2 HCR 57例患者心內外科相關數據[±s，M(QR)，n]

項目 數值心外科旁路移植手術時間/h 3.6(2.5，5.5)術后第一天引流量/mL 350(50，1800)術后氣管插管時間/h 16.7±5.4 LIMA-LAD 57合并大隱靜脈-對角支 2雙乳內動脈 2心內科支架右冠系統 62旋支系統 17旋支右冠內支架藥物球囊擴張 1

討 論

冠心病的治療方式包括藥物治療、內科介入治療和外科手術治療三種。其中藥物治療是基礎，進一步選擇介入還是外科手術治療在臨床上有一部分交叉。隨著技術的發展進步，心內科從冠狀動脈球囊擴張(PTCA)、裸金屬支架(bare-metal stent，BMS)到DES，心外科從體外循環并行CABG術、非停跳CABG術到MIDCAB，使得這兩種治療技術的最優治療方案的組合應用以使達到更好的治療效果成為可能。

CABG中乳內動脈-前降支吻合遠期通暢率高[3]，長期隨訪證明，左側乳內動脈10年通暢率超過90%。同時有文獻證明，新一代的藥物涂層支架的遠期通暢率優于大隱靜脈橋[4-5]，前降支重度病變同時有回旋支或右冠狀動脈局限性狹窄的病例，完全可以選擇雜交手術的方式，而且確實有它的優勢[6]：即微創外科旁路移植的低損傷和介入治療后的完全再血管化給患者帶來的益處。以上屬于選擇性HCR，對于急性冠狀動脈綜合征的患者，在急癥期對罪犯血管進行 PCI緩解病情后，二期行MIDCAB也屬于HCR[7]，但是HCR中CABG與PCI的血運重建區域不能存在交集。對于一些特殊病例，可以設計特殊的治療方案達到更好的遠期效果。比如年輕的無保護左主干病例，可以先進行MIDCAB術保證LAD通暢后再轉到內科進行左主干狹窄和回旋支血管的處理；再比如我們進行的1例39歲右冠狀動脈局限性病變PCI治療后，再微創取雙乳內動脈進行左乳內-前降支，右乳內-對角支旁路移植，以獲得最好的遠期療效。另外對角支等血管也有問題的患者，如果內科不容易處理，也可以移植1支靜脈橋，也應該算廣義的HCR范疇里。我們就有2例患者除了乳內橋之外另外移植了1支到對角支的靜脈橋解決缺血問題。對于年輕患者，考慮到患者的預命問題，在PCI治療或CABG術上應該慎重選擇，必要是可以進行核素心肌灌注顯像明確心肌缺血情況再決定是否干預[8]。

關于一站式雜交手術的問題。它的優點很明顯，從理論上講是目前最理想的處理方式。首先進行MIDCAB后前降支供血，大大增加了心內科PCI術的安全性，這在嚴重的左主干病變和前降支根部病變的患者中尤其重要，其次PCI失敗或CABG失敗則隨時可以應用另一種方法補救。但是這種方法也存在一些問題，由于抗血小板要求高，術中術后出血相對偏多，比如我們的處理方案是MIDCAB后即刻從胃管中注入300 mg阿司匹林和300 mg波立維進行PCI，同時在術后維持ACT在250 s以上，確實容易引起組織創面的滲血。在我們進行的4例一站式雜交手術中，有1例患者因為引流多術后二次開胸止血，最后發生了肺感染于術后1個月死亡；其次由于心外科手術創傷大，全身炎癥介質動員起來，有可能增加支架再堵塞的風險[9]。在最早的Angelini等[10]雜交手術報道中，6例雜交手術病例，4例分站式雜交首先進行了微創旁路移植，然后進行了支架置入，2例一站式雜交中就有1例在術后6 h內發生了支架內血栓形成而改成了普通旁路移植手術。再次，內外科手術均對腎功能有損傷，兩者疊加對腎功能不全者可能增加不良后果[10]。同時雜交手術室要求高，推廣相對困難。綜上除非特殊情況，我們盡量采取分站式的HCR手術方式。

關于分站式手術及先后次序問題。綜合國內外經驗[6，12]，首先進行 MIDCAB的優勢為 LIMA-LAD搭通后對PCI有保護作用，同時PCI時可以復查驗證橋血管是否通暢，另外由于CABG在先，外科手術時抗血小板要求不是很高，可以減少手術出血風險，缺陷在由于是不完全血運重建，CABG術中術后有非LAD血管梗死可能，而且一旦 PCI失敗，二次CABG風險提高。而先進行PCI的優勢在于降低了MIDCAB的手術風險，尤其是急性心肌梗塞時，可以首先對非LAD的罪犯血管進行PCI后再進行MIDCAB手術，可以兼顧減少梗死心肌和改善遠期預后的效果[13]，同時如果PCI失敗可以CABG補救，缺點是MIDCAB手術時停用抗血小板藥物合并魚精蛋白中和肝素增加了急性支架內血栓的風險，同時術后抗凝和抗血小板要求高，增加了術后出血風險，由于無法及時復查橋血管通暢情況，旁路移植失敗無法及時發現和補救。綜上所述：我們認為內科高風險和復雜病變，如重度左主干病變，LAD和回旋支開口病變，慢性閉塞性病變(CTO)，HCR較PCI更安全且成功率高。年輕、凝血機制好、前降支根部病變而其他冠狀動脈病變為局部病變預期PCI成功率高的可以采用一站式HCR的方式；對于急性非前降支心肌梗塞的病例可以首先進行PCI后再轉入心外科行MIDCAB，一部分PCI過程中發現LAD彌漫狹窄、慢性閉塞、嚴重鈣化或較細小而無法放置支架而轉入心外科行MIDCAB的病例也屬于廣義的HCR范疇；其余的多數病例我們較多的選擇了首先進行MIDCAB再行PCI的方式。

關于圍術期抗血小板的問題。考慮到氯吡格雷有難治性大出血的風險[12]，我們也采用了MIDCAB前5天停用氯吡格雷、手術日當天停用阿司匹林，旁路移植術前常規低分子肝素皮下注射的方法[14-15]。對于先行PCI和一站式雜交的患者則抗血小板強度要求高，對手術止血有更嚴格的要求。

目前有關HCR的指證選擇資料極其有限，根據2011年公布的美國心臟病學院(ACC)和美國心臟協會(AHA)冠狀動脈動脈旁路移植術指南[16]，HCR推薦應用于冠狀動脈病變合適的患者(Ⅱa類推薦)，或用于降低高危患者手術風險(Ⅱb類推薦)，因為其中遠期再血管化率高于CABG。結合藥物洗脫支架時代的SYNTAX研究[17-18]可以發現，冠狀動脈病變的復雜程度與其獲益密切相關，病變越復雜，CABG相比PCI在遠期無事件生存上的優勢越大，而對于簡單病變的患者，PCI可以與CABG有相似的臨床效果。有薈萃分析發現，早期報道的6家多支冠心病治療的中期隨訪結果上，HCR比CABG組有更高的再次血運重建事件發生率(HCR vs.CABG為 8.2%vs.3.5%)[19]。美國的 Halkos等[20]發現，經過3.2年隨訪，接受HCR治療的患者再次血運重建事件的發生率為12.2%，顯著多于接受OPCABG治療的患者。另一方面，POL-MIDES研究是首個比較HCR與CABG的大型前瞻性隨機對照試驗[21]，在兩組患者術前基線水平基本相同的情況下，術后1年時兩組患者二次血運重建發生率差異無統計學意義。亦有單純針對國內HCR手術病例與OPCABG病例對比的薈萃分析發現，再血管化發生率差異無統計學意義[22]。以上研究有矛盾之處，結合上文提及的SYNTAX研究結果，我們估計HCR再次血運重建事件的發生和冠狀動脈病變的復雜程度相關，所以我們還是建議復雜的需要多個支架解決的冠狀動脈病變還是以CABG的治療為主。

綜上所述，目前認為 HCR最理想的指征為[6，16]：①LAD近段重度病變且遠端存在外科旁路移植的理想靶點；②非LAD病變均可通過PCI血運重建且病變相對簡單；③不存在雙聯抗血小板治療的禁忌證，此外單純左主干遠端病變、傳統開胸CABG手術高風險、缺乏可用的大隱靜脈、升主動脈重度鈣化不適合搭靜脈橋，LAD病變不適合PCI等也是其相對適應證。隨著技術的發展進步，相信HCR技術會得到更加廣泛的應用。