認識心律失常，做到“心中有數”

于淼

一、竇性心律——我們正常人的心律

在我們講述心律失常的時候，竇性心律經常會被提到，那么，什么是竇性心律呢？心臟起搏的司令部是竇房結，由竇房結發出起搏的命令經正常傳導形成的心律就是竇性心律。心臟跳動的次數（即心率）在正常范圍內時，即為正常竇性心律。

二、竇性心律不齊？不必擔心！

我們正常人的心律一般是規則的，但有時心律會隨呼吸改變：吸氣時心率增快，呼氣時減慢，這就是竇性心律不齊。竇性心律不齊在青年人較為常見，常常在體檢時發現，大家大可不必緊張，一般無臨床意義，隨著年齡的增長，會逐漸消失。

三、什么是竇性心律失常？

竇性心律失常是由于心跳的“起源”，也就是“司令部”出現故障而導致的心律失常。健康的成年人在安靜的時候心率是60～100次/分。心率超過了正常值的高限，稱為“心動過速”；反之心率低于正常值的低限，就是“心動過緩”。竇房結不能發出命令時，稱為“竇性停搏”。

四、竇性心動過速與竇性心動過緩

我們中的很多人都見過自己的動態心電圖報告上寫著陣發性竇性心動過速和陣發性竇性心動過緩。其實，竇性心動過速和竇性心動過緩對于我們來說十分常見，就像是“司令部”根據局勢的需要加快或減少發出命令的間隔時間，健康人在運動、體力活動、吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、情緒激動，甚至日常的家務勞動時均可能出現竇性心動過速。有一些人反復心慌的癥狀經動態心電圖證實就是由竇性心動過速所致。而竇性心動過緩則見于年輕人，運動員與睡眠狀態。因此，健康人不必擔心自己的竇性心動過速和竇性心動過緩。

但有一些疾病，如發熱（俗稱發燒）、甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭或使用一些如腎上腺素、阿托品等藥物導致的竇性心動過速，一旦治療了原發疾病，去除了誘因，異常的心動過速立即就會緩解，很少需要使用藥物來減慢心率。這就像是“總統”被政變人員脅迫亂發布命令，一旦政變被制止了，“總統”就能正常地發布命令。

導致竇性心動過緩的疾病有顱腦疾病、嚴重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退（簡稱甲減）、以及應用一些藥物如胺碘酮、β受體阻滯劑（阿替洛爾）、心律平、鈣拮抗劑（硫氮卓酮）或洋地黃等藥物。無癥狀的竇性心動過緩通常不需要治療；但是心率過慢可導致心臟射血量不足，從而引起多臟器供血不足，常見的如腦供血不足，表現為頭暈、黑矇、暈厥等。因此，如果發現病人出現不明原因的暈厥、摔倒就應該想到有這種心動過緩的可能性。那么，心動過緩要不要治療呢？回答是肯定的。即使不是很嚴重的心動過緩，也要積極治療，不僅要治療原發疾病，去除誘因，必要的時候還要安裝心臟永久起搏器，好比政變雖然被平息了，但“總統”也受了傷，不能正常地發布命令，只好請別人代為發布命令。

五、易致摔倒的竇性停搏

竇性停搏是指“司令部”在該發出命令的時候卻沒有發出命令，導致部下因沒有上司的命令而自行亂工作或不能正常工作。竇房結不產生沖動時，如果下一級的潛在起搏點能夠發出命令（沖動）使心室收縮射血，患者一般不會出現不適。但如果下一級的潛在起搏點沒有發出命令，時間一長，患者可出現眩暈、黑矇或短暫的意識喪失，甚至摔倒。

竇性停搏的發病原因可以是迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏，也可以是導致竇房結功能障礙的疾病，如急性心肌梗死、竇房結變性和纖維化、腦血管疾病等等；另外，一些藥物如奎尼丁、洋地黃類、鉀鹽等也可導致竇性停搏。竇性停搏的治療與竇性心動過緩的治療基本一致，嚴重的患者需要安裝人工心臟起搏器。

六、期前收縮——早搏

期前收縮，也稱為“過早搏動”（簡稱早搏）、“期外收縮”或“額外收縮”等。

在心臟的起搏傳導中，如果房室結和浦肯野纖維不受竇房結指揮，擅自發布指令，就可以引起早搏。根據起源的不同，早搏分為：房性早搏（房早）、室性早搏（室早）、交界性早搏。

各種器質性心臟病患者均可出現早搏，如冠心病、急性心肌梗死、肺心病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進引起的心臟病等均可以是早搏出現的原因。也有與任何器質性心臟病無關的早搏，它們的出現沒有明確的原因。

早搏時，患者感覺心臟跳動有漏跳間歇，或者覺得心臟的跳動強烈而有力。頻繁或連續發作的早搏，讓病人感覺心慌、胸悶、頭暈、乏力，甚至出現心絞痛或呼吸困難。如果此時檢查則發現脈搏也會出現漏跳間歇。也有許多患者沒有任何癥狀，只是在體檢的時候才發現。

七、出現早搏會不會有危險呢

常常有人擔心出現早搏就意味著有心臟病了。其實不是的。正常人在情緒激動、精神緊張、過勞、吸煙飲酒、喝濃茶或咖啡時，也容易出現早搏。

早搏會隨著人年齡的增長而有增加的趨勢。很多上了年紀的老人都會出現這種無任何原因的早搏。

正常人中約有60%可能出現早搏，只要24小時內早搏次數<500次，均屬于正常，沒有任何生命危險，不需要治療。當24小時早搏>500次時，我們稱為“頻發早搏”。頻發早搏一般說來也不會對人們的生命和健康造成極大的危險，但隨著早搏出現時間和頻率、早搏的性質、暴發早搏的數量的改變和增多，危險性可有相應的增加，因此需根據早搏的性質、發作的時間、暴發早搏的數量和患者的癥狀來決定是否需要治療。

八、出現早搏了怎么辦

前面提到，只要是24小時內早搏次數<500次，或1分鐘早搏<5次均屬于正常，不需要治療。當24小時早搏>500次，則需根據早搏的性質和患者的癥狀來決定是否需要治療。可因情緒激動、精神緊張、過勞、吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡而誘發早搏的患者，應避免這些誘發因素，以幫助達到治療目的。

對于早搏的治療，是房性早搏還是室性早搏其實不重要，重要的是引起早搏的原因。事實上，有80%～90%的早搏都不需要積極治療。在醫生判定了這些早搏不需要積極治療的時候，無論病人自覺癥狀多么嚴重，大多也不用采取藥物治療的方法。因為服用抗心律失常藥物所帶來的毒副作用可能比治療帶來的益處還大。所以這時最好的治療方法就是放松心情，把它丟在腦后。

除非患者癥狀明顯并且影響了正常生活，此時應給予治療、緩解癥狀。另外，對于房早觸發室上性心動過速或有器質性心臟病患者的頻發室性早搏，則應給予治療，可以有效地減少心律失常的死亡率和心臟性死亡。