靶向藥：藥“到”病除?

楊海

根據國家癌癥中心的最新報告，2015年中國新增約393萬名癌癥患者。其中很多人適合靶向治療。讓癌癥變成一種“慢性病”成為可能。

但是，靶向藥的一面是“特效”，另一面則是昂貴。每月動輒上萬元，甚至10萬元。雖然藥已經進了國家醫保目錄，讓個人負擔的費用降低不少，但是很多患者因為耐藥性必須換藥，可在醫院買不到他們需要的藥;有些患者因為各種原因不能報銷藥費……

靶向藥帶來革命性的變化

劉文在前年6月確診患非小細胞肺癌，“最晚期的那種，已經沒有了手術條件。”在傳統的治療方案里，等待他的將是放化療和隨之產生的各種難以承受的副作用，這讓他感到絕望。唯一的光亮是，醫生從他的病理切片里檢測出了癌細胞的驅動基因，這意味著在眾多非小細胞肺癌患者里，他屬于“幸運”的那部分——在中國，大約58%的非小細胞肺癌患者可以接受靶向治療。

靶向治療能夠準確找到癌細胞，使腫瘤特異性死亡，不會傷及周圍正常的組織細胞。有呼吸科醫生感嘆：“這是個‘革命性的變化。”很多癌癥晚期的患者經歷“確診、化療、死亡”的三部曲，大多時候這些患者的生命只能用月來計算。靶向藥出現后，很多患者都能明顯延長生存期，甚至可以離開病床，重返生活。

靶向藥不能徹底消滅癌細胞，但它能抑制癌細胞生長，讓病人實現“帶瘤生存”。可是，靶向藥的費用非常昂貴，很多癌癥患者不得不面臨“藥就在那里，我卻無法觸及”的窘境。

2017年7月，人社部通過與藥企談判，成功將18種抗癌藥物納入醫保，其中包括多種靶向藥，不少癌癥患者得以走出困境。乳腺癌救命藥“赫賽汀”在進醫保前價格是每支2.5萬元，談判后價格降到7600元。假如按70%的比例報銷。患者每支只需要自付2280元。但面對龐大的患癌人群，和幾十上百種癌癥，藥品可及性的問題依然存在。

去年10月，新組建的國家醫保局又增添17種抗癌靶向藥進入醫保，其中包括像劉文那樣，一線藥物治療失效后，所需要的二線，甚至三線藥品。

用200個人的看病錢給一個人吃靶向藥，公平嗎？

癌癥患者等到了政策福利，但另一個現實問題隨即出現：進醫保后價格仍然不菲的靶向藥。無疑會增大各地醫保基金的壓力。對不少醫保基金本就緊張的地區來說，這更像是一場醫保支付能力的極限測試。

在醫保覆蓋不久，劉文服用的第一代肺癌靶向藥就出現了耐藥性，三代藥成了他僅剩的選擇。雖然藥已經進了醫保，但在他所處的中部某地級市，所有的醫院都開不出他急需的三代藥。沒有報銷，他負擔不起每盒超過1.5萬元的天價，只能停藥。

病情惡化不出意料，劉文終日咳嗽，劇烈地頭痛、骨痛。他感到“前所未有的恐懼”，他說不想離開家人，不想離開熟悉的一切。或者說，他只是單純地害怕死亡，想要抓住一切活下去的可能，哪怕落下人財兩空的結局。

劉文一直想不明白為什么“泰瑞沙”進了醫保。但每個醫生都告訴他“醫院沒進這個藥”。他不知道。地方的醫保基金每年都會劃出總額控制范圍，然后統籌使用。正如醫保的全稱“基本醫療保障”一樣明了，人社部、國家醫療保障局多次表示，醫保基金的核心原則是“保基本”。只不過，在基金池有限的情況下，每個地區對“基本”的理解也不盡相同。

抗癌藥開藥難的話題進入公共空間后，也出現了一些質疑聲音。“用200個人的看病錢給一個人吃靶向藥。公平嗎？”有網友在一篇文章下留言，上一句則更不客氣，“醫保的錢也不是大風刮來的。”

有醫生算了一筆賬，“泰瑞沙”醫保談判后的價格是每盒1.5萬元，新農合的保費是每人每年220元。在他所在的省份，醫保基金一年需要為一位服用“泰瑞沙”的患者支付大約10萬元，相當于花了454個新農合參保人的保費。

而從國家層面來說，把數十種靶向藥列入國家基本醫療保險藥品目錄乙類范圍，已經明確了靶向治療的“基本”定位。況且，保險本身就是個共濟制度，具備分散風險的能力，意味著參保人眾多而大病發生不多，保大病也是醫保的應有之義。

今年6月，國家醫保局醫藥服務管理司司長向媒體透露，2019年一季度，全國靶向藥報銷金額為10.58億元。

2018年，我國醫保基金共支出1.76萬億元，平均每季度支出4400億元。即使忽略醫保基金每年支出的增幅，以及上半年支出高于下半年的規律，靶向藥也只占醫保支出的0.24%。很難說。靶向治療的癌癥患者“擠占”了其他非腫瘤患者的醫保資源。

無奈之舉

有醫生曾接診過一個晚期食道癌病人，他對國內所有適應食道癌的藥，都已經耐藥。該醫生沒有給他開處方。只是讓他自己去藥店買一種抗鼻咽癌的藥試一試。后來，這個病人真的好了起來。在國外，這款藥已經把食道癌列入適應癥范圍，但國內還沒跟上。

在惡性腫瘤診療領域，國際上的藥品、療法，甚至是理念的更新都很快。“如果兩年不學習，就會完全跟不上最新的治療方案。”東北一家三甲醫院的佚名腫瘤科大夫感嘆，“國內的指南至少滯后兩年。”他曾在北京某大型三甲醫院進修半年。看到北京的腫瘤科醫生參照的都是國外最新的臨床指南，超適應癥開藥也并不少見。但回到地方，他碰到類似的患者。只有束手無策。

一些患者因為對藥物不敏感。需要加大劑量才能控制病情。但醫保適應癥對日用量也有嚴格限定，“多出來的那部分，患者只能自費”。

為了規范用藥、杜絕騙保，醫保規定患者必須做基因檢測，并且結果中有對應的靶向藥相關靶點才可以正常報銷。有些患者。因為身體狀況或者病灶的位置無法接受穿刺活檢，不能做基因檢測，但“盲試”靶向藥卻有效，也只能“錯過”醫保。

最終，很多患者，不管是像劉文那樣因醫保控費買不到藥。還是因為需要的藥物超出國內規定的適應癥，都只剩下一個選擇：自救。

很多人無奈之下只能買仿制藥，劉文也吃上了仿制藥，病情暫時得以控制。但他說自己做夢都想吃上醫保藥，他相信正版藥的療效一定比仿制藥好，最關鍵的是，醫保藥有保障，“國家不會說斷供就斷供”。

摘編自《中國青年報》2019年7月3日