品管圈在提高永久起搏器植入術后患者早期功能鍛煉執行率中的應用

周佳莉　梁景煜　王念

[摘要] 目的 探討品管圈管理模式在提高永久起搏器植入術患者早期功能鍛煉中效果的作用。 方法 收集2015年5月～2016年5月在武漢大學人民醫院心血管內科進行永久起搏器植入的患者62例;其中2015年5月1日～2015年8月31日行永久起搏器植入術的患者作為對照組，共26例，給予常規圍術期護理措施;2015年9月1日～2016年4月30日行永久起搏器植入術的患者為實驗組，共36例，進入品管圈。采用自制調查問卷對護士進行考核，比較品管圈實施前后護士對起搏器相關知識的知曉率;比較兩組起搏器植入術后患者早期功能鍛煉的執行率。 結果 實施品管圈活動后，護士對永久起搏器植入術后病人護理的相關知識掌握率由68.75%增加至100.00%（P < 0.05），尤其是對術后早期功能鍛煉的方式有較全面的了解;患者術后早期功能鍛煉執行率由61.54%升至91.43%（P < 0.01）。 結論 實施品管圈能有效提高永久起搏器植入術后患者早期功能鍛煉的執行率，加快患者的康復，減少術后并發癥，且能有效提升護理人員的專業素養。

[關鍵詞] 品管圈;永久起搏器植入;早期功能鍛煉

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）06（b）-0148-05

Application of quality control circle in improving the implementation rate of early functional exercise in patients after permanent pacemaker implantation

ZHOU Jiali? ?LIANG Jingyu? ?WANG Nian

Department of Cardiology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430060， China

[Abstract] Objective To investigate the role of quality control circle management mode in improving the effect of early functional exercise of patients with permanent pacemaker implantation. Methods A total of 62 patients who underwent permanent pacemaker implantation in the Department of Cardiovascular Medicine， Renmin Hospital of Wuhan University from May 2015 to May 2016 were collected. Among them， patients receiving permanent pacemaker implantation from May 1， 2015 to August 31， 2015 were the control group， a total of 26 cases， who were given routine perioperative nursing measures. The patients who received permanent pacemaker implantation from January 1， 2015 to April 30， 2016 were the experimental group， a total of 36 patients were admitted into the quality control circle. The self-made questionnaire was used to evaluate the nurses， and the awareness rate of the nurses about the pacemaker before and after the implementation of QCC was compared. The implementation rates of early functional exercise after pacemaker implantation were compared between the two groups. Results After the implementation of QCC activities， the rate of nurses′ knowledge of patient care after permanent pacemaker implantation increased from 68.75% to 100.00% （P < 0.05）. Especially， got a comprehensive understanding of the ways of early functional exercise after operation. The implementation rate of early functional exercise increased from 61.54% to 91.43% （P < 0.01）. Conclusion The implementation of quality control circle can effectively improve the implementation rate of early functional exercise of patients after permanent pacemaker implantation， accelerate the recovery of patients， reduce postoperative complications， and effectively improve the professional quality of nursing staff.

[Key words] Quality control circle; Permanent pacemaker implantation; Early functional exercise

心臟起搏器是一種通過發放一定形式的電脈沖，刺激心臟，模擬正常心臟的沖動形成和傳導，使之激動和收縮，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的醫用電子儀器[1]，永久性人工心臟起搏器植入是目前治療嚴重緩慢型心律失常的重要手段，隨著心電生理技術的發展和人們對自身健康狀況的關注，起搏器適應癥的范圍越來越寬，永久起搏器植入的患者也越來越多。起搏器植入術后早期術肢必須制動，待制動時間結束后再逐漸恢復運動，患者出于自我保護的心理，害怕傷口出血或電極移位不敢運動甚至不活動的情況屢見不鮮，導致術后出現肩部疼痛、肩部活動受限甚至肩周炎等并發癥的發生[2]，加大了患者的心理負擔，同時使患者的生活質量大大下降。近些年來，醫務人員、患者及家屬對起搏器植入術后患者的功能鍛煉越來越重視，但目前患者功能鍛煉的執行率并不理想，且目前起搏器術后患者功能鍛煉的方式并沒有統一的標準，護士在進行健康宣教時也無法給病人提供規范化的模板。Bavnbek等[3]認為對于起搏器植入術后患者活動指導應根據患者實際情況進行，并發現早期鼓勵患者進行全肩關節運動是安全的。根據國內的研究[4]，起搏器植入術后患者早期開展功能鍛煉有利于降低肩部疼痛、肩部活動障礙的發生率，且對電極脫位的影響較小。但目前患者肩部疼痛和肩部活動受限的發生率仍然較高，可能與患者對起搏器早期功能鍛煉認知的缺乏和護士的監督不到位有關[5]。

品管圈（QCC）是為了應對在工作中發現的問題，在同一場所內自發組成一個小團體，應用統計方法進行分析，找出解絕方式并實施的持續質量改進方法[6]。武漢大學人民醫院（以下簡稱“我院”）心血管內科嘗試使用品管圈的管理方式及手段，調動護士工作的積極性，對起搏器植入術后患者的功能鍛煉進行質量控制及管理，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2016年5月在我院心血管內科進行永久起搏器植入的患者62例，所有患者均符合起搏器植入指征[7]并自愿參與本研究，其中男41例，女21例;年齡23～86歲，平均（68.16±11.50）歲;住院時間8～14 d，平均（10.61±1.98） d。將患者分為QCC活動實施前為對照組（即2015年5月1日～2015年8月31日永久起搏器植入術患者），共26例;QCC活動實施后實驗組（即2015年9月1日～2016年4月30日永久起搏器植入術患者），共36例。排除精神障礙、老年癡呆、肢體活動障礙、起搏器植入側肢體缺如，嚴重心功能不全、術后出現早期并發癥者。兩組性別、年齡、平均住院時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

按照品管圈組圈的原則成立品管圈小組，小組成員共16人，通過頭腦風暴法投票決定本次品管圈小組主題-提高永久起搏器植入術后患者早期功能鍛煉執行率。確定圈名圈徽，民主投票選出圈長，明確組員職責及分工，制訂品管圈活動計劃表，嚴格按照活動計劃實施本次品管圈活動。

1.2.2 設定品管圈目標

按照品管圈公式（目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力），目標值=61.54%-（61.54%×78.21%×31.06%））計算出提高術后早期功能鍛煉的執行率目標值為46.59%。同時希望通過此次品管圈活動能提高我院心血管內科護士對起搏器植入術相關護理知識的掌握程度，提高患者滿意度。

1.2.3 現況調查及原因分析

1.2.3.1 調查目前永久起搏器植入術后患者早期功能鍛煉的現狀，總結患者拒絕鍛煉的原因（圖1），主要包括以下幾點：①擔心傷口出血或開線;②切口處疼痛;③對術后早期功能鍛煉的方法不知曉;④擔心電極移位;⑤活動時異物感。

1.2.3.2 采用自制的起搏器知識調查問卷，調查我院心血管內科16名品管圈圈員起搏器植入術后早期功能鍛煉相關知識的掌握程度，品管圈人員構成包括主管護師4名，護師5名，護士7名。調查問卷由我院心血管內科全體醫生、護士長及護理業務骨干統一討論設計制訂，計算出護士對起搏器相關知識掌握率。

1.3 制訂標準化早期功能鍛煉流程并培訓實施

根據劉玉茹等[8]研究表明，起搏器植入術后24 h后進行術側上肢的前后輕微動作，3 d后進行肩、肘關節的內旋、屈伸及輕微提肩動作，此后采取循序漸進運動方式對患者是安全有效的。以此為原則，采用李繼文等[4]設計的運動方案指導患者進行永久起搏器植入術后早期功能鍛煉。該方案具體為：術后第2天實施握拳運動，術后第3天實施外展運動;術后第4天實施前屈運動;術后第5天實施后伸運動;術后第6天實施旋臂運動;術后第7天實施攀巖運動;術后第8天實施繞頭運動。每天進行2～3次，每次5～15 min，在功能鍛煉過程中，患者如出現任何不適立即停止。通過查閱文獻確定標準化早期功能鍛煉流程后，培訓所有護士，要求所有護士均掌握該功能鍛煉操并能熟練給病人進行演示。

1.4 調查方法

制訂患者早期功能鍛煉執行表，該執行表的條目根據早期功能鍛煉的內容制訂，共7條。包括每日執行內容，功能鍛煉持續時間及頻次，患者做到5條及以上視為已執行，否則視為未執行。每日早晨，由QCC小組成員當面給患者演示當日功能鍛煉的內容并詳細講解鍛煉的時間及頻次，演示后再次檢查患者對功能鍛煉操的掌握程度;下班前由該QCC成員檢查患者執行功能鍛煉的情況并加以記錄。采用自制的起搏器知識調查問卷，調查護士對起搏器相關知識的掌握率。該問卷由我院心血管內科全體醫生、護士長及護理業務骨干統一討論設計制訂，包含20道選擇題，選項為“A、B、C、D”，所選項正確表示該知識點已掌握，所選項錯誤表示該知識點未掌握。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件錄入數據，計量資料采用均數±標準差表示（x±s），兩組患者的年齡、性別采用卡方檢驗;兩組患者的平均住院時間采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用百分率表示活動前后相關指標的變化采用χ2檢驗;以P < 0.05為差異有統計學意義，以P < 0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者早期功能鍛煉執行率的比較

36例實施品管圈管理的患者中，僅有1例患者3次停止或中斷早期功能鍛煉，其主要原因為切口處疼痛，早期功能鍛煉執行率為91.43%，與品管圈實施前的執行率（61.54%）比較，早期功能鍛煉的執行率大大提高（P < 0.01）。見表2。按效果確認的公式計算，目標達成率為199%，提高了48.57%。

2.2 品管圈實施前后護士對起搏器植入術后早期功能鍛煉相關知識掌握程度

為調查我院心血管內科護士對起搏器植入術后早期功能鍛煉相關知識掌握程度，分別于品管圈實施前后發放16份調查問卷，當場發放，當場回收，回收率、有效率均為100%。品管圈活動實施前護士知識掌握率為68.75%，實施后護士知識掌握率為100%，且差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 品管圈的實施能大大提高起搏器植入術后患者早期功能鍛煉的執行率

本研究中，品管圈實施后永久起搏器植入術后患者早期功能鍛煉的執行率大大提高，提示品管圈的實施對提高永久起搏器植入術后患者早期功能鍛煉的執行率是有效的，患者早期功能鍛煉的執行率低下主要包括兩方面的原因，一是患者因素，二是護士因素。

岑艷等[9]的研究結果表明，永久起搏器植入術后的患者對疾病起搏器相關知識的認知不夠，自我管理能力低下，同時國內外多項研究[10-12]表明：很多患者認為起搏器植入后影響從事體力活動和體育鍛煉，甚至認為術側肢體永久禁止活動，故永久起搏器植入術后患者主動鍛煉意識不強，導致術后并發癥如術側肩部疼痛、活動障礙等有增加的趨勢。當然，永久起搏器植入術后患者早期功能鍛煉的積極性和依從性不高也與患者年齡較大，記憶力下降、術后肢體制動、傷口疼痛等因素有關，患者術后的生活質量受到一定影響[13-14]。但實際上，如果電極長度預留的足夠、囊袋內電極固定良好的話，肩關節的適當活動并不會引起電極脫位，而肘關節及前臂的活動與電極脫位無關[15]，尤其目前翼狀被動電極和主動螺旋電極廣泛應用于臨床，更使得電極脫位率大大降低[16]。如果科學地設定運動時間、運動頻率、運動強度，加上護士的耐心講解與示范，讓患者逐步打消疑慮進行術后早期功能鍛煉，能有效地減少術后并發癥的發生，提高患者的生活質量，減少術后長時間臥床造成的二次損傷，包括肢體關節僵硬、感染、栓塞等[17]。因此，護士需加大對永久起搏器植入術后患者的健康宣教，提升患者對起搏器知識的認知水平，提高患者參與早期功能鍛煉的意愿。

同時，要加大護士對健康教育的重視程度，要求護士將健康宣教落到實處，因傳統的口頭宣教缺乏統一的規范標準，在不同層次的護理人員中會存在一定偏差[18]，因此杜絕單一的口頭宣教，采取多種方式相結合，如視頻、紙質宣教材料、健康大講堂、護士親身示范等，對患者采取有針對性的、系統的、反復的健康教育，多種通俗易懂、直觀生動的健康教育方式，使患者更易于了解枯燥的醫學術語[19]，掌握永久起搏器植入術后早期功能鍛煉的要點和注意事項。護士對健康教育的效果進行評價，對患者的執行情況進行總結和反饋，若未達到預期目標，可反復地示范及監督，在本次品管圈活動中，我院心血管內科完善了起搏器健康教育資料，制訂了一套永久起搏器植入術后患者健康教育的流程，并要求護士對患者的執行情況進行監督和反饋，護士的重視和監督對提高永久起搏器患者早期功能鍛煉執行率也非常重要。

3.2 品管圈的實施能顯著提高護士對起搏器植入術后早期功能鍛煉相關知識掌握程度

品管圈活動是一項具有挑戰性、科學性、持續性的活動，它是由全員參與的團隊活動，可把科學管理和人性管理結合在一起讓員工自覺地參與活動使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[20-21]，是一種科學的管理方法。品管圈的實施能使護士獲得高度的責任感和成就感、滿足感[22-24]，同時也使護士發現在平常工作中自己存在的不足，如護士自身對起搏器知識的掌握不夠，與患者溝通能力欠缺等，充分調動護士的主觀能動性去積極主動學習相關?？浦R，因此在本次品管圈實施的過程中通過對護士統一的培訓、護士的主動學習，科內全體護士對永久起搏器植入術后早期功能鍛煉的相關知識水平有了顯著提高。

3.3 不足之處

本研究僅在永久起搏器植入術后患者在院期間的早期功能鍛煉情況進行了監督、統計和反饋，對出院后患者鍛煉情況未實施有效的監督和隨訪，在今后應加大對出院后永久起搏器植入術后患者功能鍛煉狀況的延續護理研究。

4 總結

我院心血管內科采取品管圈這一管理方法，使永久起搏器植入術后患者早期功能鍛煉的執行率大大提高，與未實行品管圈之前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。而且通過該項品管圈內容的實施，提升了我院心血管內科護士對起搏器術后護理的相關知識的掌握程度，尤其是規范了我院心血管內科起搏器植入術后病人早期功能鍛煉的方法，使病人的康復速度加快，術后并發癥發生的可能性降低。

綜上所述，品管圈活動是一種有利于提高護理質量，提升護士專業水平的有意義的活動，臨床各科可以將其作為提升護理質量，改善患者就醫體驗的活動長期堅持下去。

[參考文獻]

[1]? 葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2006，221-224.

[2]? 張呂曼，高春紅.高齡老年患者起搏器植入術出院后肩關節主動活動時間與肩周炎發生率的相關性研究[J].護士進修雜志，2016，31（22）：2019-2021.