腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合不同膽總管探查方法治療膽總管結(jié)石療效探討

康忠利

摘要 目的：對(duì)比LC聯(lián)合經(jīng)膽囊管探查、經(jīng)膽總管切開探查法治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法：收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者98例，分兩組。對(duì)照組50例采取LC聯(lián)合經(jīng)膽總管切開探查法治療;觀察組48例采取LC聯(lián)合經(jīng)膽囊管途徑探查法治療。結(jié)果：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：LC聯(lián)合經(jīng)膽囊管探查、經(jīng)膽總管切開探查法均能夠達(dá)到治療目的，但膽囊管探查法創(chuàng)傷更小、安全性更高，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，制定合理的治療方案。

關(guān)鍵詞膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽總管探查

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生率約10% - 15%，臨床上主要采取手術(shù)治療[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）膽總管取石已經(jīng)逐漸替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為治療合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者的主要手段。但有報(bào)道稱，該治療方案可能損害乳頭括約肌，延長(zhǎng)住院時(shí)間。腹腔鏡膽管探查術(shù)（LCBDE）是一種微創(chuàng)膽總管探查方法，與LC配合應(yīng)用同樣能夠發(fā)揮雙鏡聯(lián)合優(yōu)勢(shì)，且安全性更高。根據(jù)LCBDE人路不同，可以分為經(jīng)膽囊管探查、經(jīng)膽總管切開探查，本文將對(duì)比LC聯(lián)合兩種膽總管探查方法治療膽總管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年1月收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者98例，所有患者均已經(jīng)過腹部B超、CT等檢查，根據(jù)結(jié)石部位、數(shù)量、大小確定治療手術(shù)方案，已排除有胃腸道手術(shù)史、合并肝膽系統(tǒng)惡性病變等患者。根據(jù)手術(shù)方案不同，將患者分為兩組。觀察組48例，男27例，女2l例;年齡34 - 68歲，平均（56.83±4.57）歲。對(duì)照組50例，男31例，女19例;年齡35 - 67歲，平均（56.56±4.47）歲。兩組患者上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：所有患者均采取LC治療，建立氣腹，氣腹壓12 - 14 mmHg，采取三孔法或四孔法操作，使用可吸收生物夾夾閉膽囊管，阻斷膽囊動(dòng)脈，切除膽囊。觀察組患者采取經(jīng)膽囊管途徑探查法，適應(yīng)證：膽總管直徑< 1O mm，膽管結(jié)石數(shù)<4枚，膽囊管無(wú)畸形，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)中經(jīng)膽囊管置入膽道鏡，探查膽道，對(duì)進(jìn)入困難的患者，可根據(jù)患者具體情況微切開膽總管側(cè)壁。對(duì)照組患者采取經(jīng)膽總管切開探查法，適應(yīng)證：膽總管直徑> 1O mm，膽總管結(jié)石>4枚，膽囊管不寬。術(shù)中切開膽總管，使用膽道鏡探查，根據(jù)患者具體情況，留置T管或進(jìn)行I期縫合。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及中轉(zhuǎn)開腹率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)牛率及復(fù)發(fā)率（1年）。常見并發(fā)癥包括膽道感染、膽道出血、膽漏、切口感染、梗阻性黃疸等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將本組研究取得所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 21.0軟件處理，其中計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，所涉及計(jì)量資料以（x±s）表示。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

中轉(zhuǎn)開腹率及結(jié)石清除率等對(duì)比：兩組患者結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石合并癥主要表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、右腹部疼痛不適等癥狀，在肝膽外科比較常見，隨著病情的進(jìn)展，可能引起膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，甚至引起休克，危及患者生命。LC+ERCP、LC+LCBDE是臨床上常用的治療手段，目前，臨床上對(duì)兩者的臨床療效及安全性優(yōu)劣尚無(wú)定論。但報(bào)道稱[2]，LC+LCBDE治療患者的平均住院時(shí)間更短，住院花費(fèi)更少，手術(shù)成功率更高。也有學(xué)者認(rèn)為[3]，ERCP可能引起乳頭狹窄，增加胰腺炎、腸穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。LCBDE應(yīng)用以來(lái)，其安全性已經(jīng)得到臨床上一致肯定，手術(shù)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。有報(bào)道稱[4]，LCBDE最常見的并發(fā)癥為結(jié)石殘留，約2.6% - 8%，基本與開腹膽道探查術(shù)相當(dāng)。在本次研究中，兩組患者結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示LCBDE不同探查法均能夠達(dá)到良好結(jié)石清除效果，且復(fù)發(fā)率較低。

在選擇LCBDE探查方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，明確結(jié)石數(shù)量、大小，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，作出恰當(dāng)?shù)倪x擇。有報(bào)道稱[5]，經(jīng)膽囊管探查法的膽漏發(fā)生率明顯低于經(jīng)膽總管切開探查法。膽漏是LCBDE常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在進(jìn)行膽總管切開探查時(shí)，需要留置T管引流或進(jìn)行I期縫合，對(duì)縫合打結(jié)技術(shù)的要求較高，縫合不牢則可能引起膽漏，而縫合過密則可能造成膽管狹窄。隨著手術(shù)難度的增加，其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。在本次研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且患者中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)牛率低于對(duì)照組（P<0.05），表明經(jīng)膽囊管探查法的手術(shù)難度更小，手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，更具有微創(chuàng)性。盡管經(jīng)膽囊管探查法存在明顯優(yōu)勢(shì)，但南于兩種探查方法具有各自適應(yīng)證，經(jīng)膽總管切開探查法也具有一定優(yōu)勢(shì)，例如手術(shù)空間更大，不受結(jié)石大小、數(shù)目等限制。因此，在臨床治療上，不能一概而論，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證、患者情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平、設(shè)備性能等，綜合制定治療方案。

綜上所述，LC聯(lián)合經(jīng)膽囊管探查、經(jīng)膽總管切開探查法均能夠達(dá)到治療目的，兩者各具優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，但膽囊管探查法創(chuàng)傷更小、安全性更高，在臨床治療中，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并結(jié)合患者的具體情況，制定合理的治療方案。

參考文獻(xiàn)

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