血清25-羥維生素D水平與兒童生長痛的關系

畢穎薇，王 紅，賀亞杰，何匯忱

生長痛是小兒生長最旺盛期的一種暫時性肢體性疼痛癥狀，常發于學齡前或學齡期兒童。作為一種非關節性疼痛，小兒生長痛常發于下肢關節附近的軟組織、肌腱、肌肉，以間歇性短暫的下肢痛為主要臨床癥狀，雖然該疾病不會對患兒生命造成威脅，但若不及時治療則會影響患兒健康發育[1]。因此，早期診斷對緩解機體疼痛、改善患兒預后具有重要作用。臨床發現，維生素D攝入不足所致鈣、磷代謝障礙，可對患兒神經、肌肉、造血等器官產生嚴重影響，不利于患兒生長發育，若嚴重缺少維生素D，易形成佝僂病。血清25-羥維生素D(25-hydroxy vitamin-D,25-OHD)作為維生素D主要代謝中間產物，其水平變化能準確反映出患兒機體維生素D水平，可能有助于小兒生長痛的診斷[2]。本研究旨在探討血清25-OHD水平與兒童生長痛的關系，為臨床診斷生長痛提供可靠依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-02至2017-03在我院治療的生長痛患兒78例(觀察組)。納入標準：(1)有或無誘因不定期間歇性下肢疼痛，不伴跛行；(2)疼痛病史>3個月，發作>5次；(3)疼痛部位固定，無紅腫；(4)全血細胞分析、紅細胞沉降率、類風濕因子檢查等無異常；(5)X線膝、踝關節正常[3]；(6)學齡兒童；(7)患兒家屬知情同意。排除標準：(1)依從性差，不能配合治療隨訪；(2)肢體有外傷、感染史。同時選取健康兒童70例作為對照組。觀察組中男48例，女30例；平均年齡(8.79±1.03)歲。對照組中男45例，女25例；平均年齡(9.01±1.01)歲。觀察組和對照組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在治療前后均于早晨空腹抽取3 ml肘靜脈血，進行10 min離心，提取上清液，保存至-20 ℃待檢，由北京和合醫學診斷技術股份有限公司中心實驗室采用美國Sigma公司標準品，利用液相色譜串聯質譜法(HPLC-MS/MS)測定血清25-OHD水平，批內CV為6.59%，批間CV為6.98%；采用偶氮胂三法檢測血鈣，磷鉬酸鹽法檢測血磷，試劑盒由柏定生物工程有限公司提供，超聲骨密度采用BMD-1000型超聲骨質分析儀測量兒童左前臂橈骨遠端1/3處。

1.3 治療及隨訪 一般治療：局部保暖、制動。藥物治療：口服維生素D滴劑(國藥準字H35021450，國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司)，800 U/次，1次/d。口服維D鈣咀嚼片(國藥準字J20100033，安士制藥(中山)有限公司)，1片/次，1次/d，1片含有300 mg鈣+100 U維生素D。治療3個月后隨訪。

1.4 療效標準 有效：治療3個月后癥狀緩解，未訴疼痛；無效：治療后癥狀、疼痛次數無明顯改善或加重。

2 結 果

2.1 血清25-OHD、鈣、磷及骨密度比較 治療前觀察組25-OHD明顯低于對照組，觀察組及對照組血鈣、血磷及骨密度比較，差異均無統計學意義(表1)。

表1 生長痛患兒與健康對照兒童血清維生素D、鈣及磷比較

2.2 治療效果 78例患兒經治療后，64例有效，有效率為82.05%；有效組及無效組經治療后血清25-OHD均較治療前增加明顯(P均=0.000)，但血鈣較前變化不明顯(P>0.05)；有效組治療后血清25-OHD明顯高于無效組(P=0.000)；有效組患者治療后血鈣及血磷水平、骨密度(Z值)與無效組患者比較，差異均無統計學意義(表2)。

表2 生長痛患兒治療有效組和無效組治療前后25-OHD、血鈣、血磷及骨密度比較

3 討 論

小兒生長痛是兒科的常見疾病，多由于小兒發育過快，增加腿部負擔，使得下肢骨骺充血，膝關節韌帶松弛所致步態不穩，關節面受力不均衡，腿部負重力線不正導致膝關節搖擺不定，誘發下肢疼痛[4]。生長痛發病機制尚未明確，可能與生長有關，周圍神經、肌腱不能相應增長所致牽拉痛，隨著生長發育的成熟，該疼痛會消失。也有學者認為生長痛與維生素D不足相關，長期維生素D不足導致鈣營養不良，骨鈣沉積不足易引發骨痛[5，6]?？傊m量補充鈣劑、維生素，有助于促進兒童健康成長[7，8]。臨床早發現、早診斷對緩解患兒臨床癥狀、改善預后具有顯著意義[9]。

維生素D也被稱為抗佝僂病維生素，是人體必需的重要營養成分，其作用為維持正常的血鈣、血磷濃度，并使其以骨鹽的成分在骨組織上沉積，調節細胞增殖、轉化、凋亡，利于骨骼生長，促進兒童生長發育[10]。維生素D是唯一不可通過母乳進入嬰兒機體內的脂溶性維生素，主要來源于食物攝取、陽光照射等外源性補充，在骨骼健康、代謝與免疫調節方面產生重要作用[11]。但維生素D在機體內的活性形式為1,25-(OH2)D3，半衰期短，難以檢測。25-OHD具有血液濃度高、穩定性強、半衰期長等特征，能夠準確反映機體維生素D營養狀態[12]。血清學檢測具有客觀、經濟、簡單的優勢，其中放射免疫法是檢測25-OHD水平的金標準[13]。鈣、磷是構成骨質的重要無機元素，是促進骨質生長、代謝的重要物質，其水平變化能夠準確反映機體內成骨細胞活性[12]。維生素D作為一種類激素樣物質，能夠調節鈣、磷吸收，促進骨骼重構、生長，缺乏后會導致鈣磷代謝失調，骨樣組織鈣化障礙，生成大量豐富的新生毛細血管網，過度活動后，患兒機體局部血流豐富導致淤血，誘發局部疼痛[15，16]。

本研究中觀察組血清25-OHD明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組和對照組血鈣及血磷水平比較差異無統計學意義，這佐證了上述分析，同時也提示25-OHD的確參與了小兒生長痛的發病過程，其水平與病情嚴重程度具有密切聯系。本研究中78例患兒經治療后血清25-OHD和血鈣均較治療前有所增加，治療有效患者治療后血清25-OHD明顯高于治療無效患者(P<0.01)，其原因為口服維生素D滴劑能夠補充患兒機體維生素D含量，提高25-OHD水平，能夠有效維持機體鈣、磷代謝，保持毛細血管通透性正常功能，促進微量元素吸收，利于骨質形成[17]，緩解小兒生長痛臨床病癥，促進患兒健康發育。本研究發現，血鈣水平及骨密度(Z值)有效組及無效組治療后比較無明顯差別，分析其原因可能與血鈣數值偏小且變化范圍較小有關，同時可能與家長普遍重視補鈣而忽略補充維生素D有關。本研究經X線檢查排除骨質病變，同時結合超聲骨密度(Z值)前后對比無明顯差異，說明小兒生長痛與骨質密度無直接關系。

分析無效組原因可能與患兒有效日照不足、肥胖、治療中過敏性疾病發作等原因有關，后續治療中加大維生素D的量予每日2000 U口服，1個月后隨診疼痛多有緩解，提示臨床應用維生素D治療生長痛時應評估患兒的疾病發作因素，治療方案個體化。但因樣本量過少，未進行相關統計，日后工作中應加大樣本量及多因素分析進一步探討維生素D個體化治療兒童生長痛相關問題。

本研究的創新性在于通過25-OHD間接性檢測患兒機體內維生素D水平，并通過治療前后血清維生素D、血鈣、血磷及骨密度結果的比較證實25-OHD在小兒生長痛的顯著作用。目前國內外對生長痛的病因缺乏大量的實驗對照研究，其結論缺乏客觀性，可能與不同地區的經濟情況、生活習慣、有效日照等有關。本研究中血鈣與骨密度相關陰性結果也可能與樣本量偏少有關，有待于加大樣本進一步探討25-OHD、血鈣及骨質密度在生長痛診治過程中的價值。

綜上所述，小兒生長痛可能與患兒血清25-OHD水平有關，近期也有“生長痛是一種晚發性佝僂病”的說法[18]。臨床應定期檢測患兒25-OHD水平，給予補充維生素D，增加有效日照，保持營養均衡，促進兒童健康發育。雖然生長痛是學齡兒童快速生長期的生理現象，但對患兒的身心健康及學習等方面造成不良影響，且維生素D治療緩解臨床癥狀效果顯著，有助于兒童的生長發育；因此，有必要對患兒骨營養狀態進行評估并制定個性化的治療方案。