顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果

朱文剛　朱李貞　張志鵬　陳瑜　陳影　戴相恒　吳強

[摘要] 目的 探討顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除術（MSLD）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的效果。 方法 選取2016年2月～2018年4月粵北人民醫院收治的LDH患者105例。根據手術方法的不同將患者分為椎板間入路經皮穿刺脊柱內鏡腰椎間盤摘除術（IL-PELD）組（n = 52，給予IL-PELD術式）和MSLD組（n = 53，給予MSLD術式），記錄兩組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度、術中透視次數、術后住院時間、并發癥發生率。觀察兩組患者治療后臨床療效。記錄兩組患者術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月的視覺模擬評分（VAS）、Osweatry功能障礙指數（ODI）評分情況。 結果 兩組患者手術切口長度、術后住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。MSLD組手術時間長于IL-PELD組，術中出血量、術中透視次數少于IL-PELD組，并發癥發生率低于IL-PELD組（P < 0.05）。兩組臨床總有效率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月VAS、ODI評分同期比較差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月VAS、ODI評分均較術前降低，且各時間點呈依次下降趨勢（P < 0.05）。 結論 與傳統手術比較，MSLD治療LDH，雖然獲得的療效相當，但其可以有效減少術中出血量、術中透視次數，降低并發癥發生率，值得進一步的臨床推廣。

[關鍵詞] 顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除;腰椎間盤突出癥;椎板間入路經皮穿刺脊柱內鏡腰椎間盤摘除術;臨床療效

[中圖分類號] R681.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0077-04

Effect of microscopically assisted lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

ZHU Wengang ? ZHU Lizhen ? ZHANG Zhipeng ? CHEN Yu ? CHEN Ying ? DAI Xiangheng ? WU Qiang

Department of Orthopedics， Yuebei People′s Hospital， Guangdong Province， Shaoguan ? 512026， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of microscopically assisted lumbar discectomy （MSLD） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Methods One hundred and five cases of LDH admitted to Yuebei People′s Hospital from February 2016 to April 2018 were selected. The patients were divided into percutaneous intervertebral disc percutaneous endoscopic lumbar discectomy （IL-PELD） group （n = 52， given IL-PELD） and MSLD group （n = 53， given MSLD）. The operation time， intraoperative bleeding volume， incision length， fluoroscopy times， hospitalization time and complication rate were recorded. The clinical efficacy of the two groups after treatment was observed. The visual analogue score （VAS） and Osweatry dysfunction index （ODI） were recorded before operation， 1 d， 1 month， 3 months and 6 months after operation. Results There was no significant difference in incision length and hospitalization time after operation between two groups （P > 0.05）. The operation time of MSLD group was longer than that of IL-PELD group; the amount of bleeding， the number of fluoroscopy in MSLD group were less than those in IL-PELD group; the incidence of complication in MSLD group was lower than that in IL-PELD group （P < 0.05）. The total effective rate of two groups was not statistically significant （P > 0.05）. There was no significant difference in VAS and ODI scores between two groups before operation， 1 d after operation， 1 month after operation， 3 months after operation and 6 months after operation at the same period （P > 0.05）. The VAS and ODI scores of two groups were lower than those 1 d， 1 month， 3 months and 6 months after the operation， and presented a trend of decrease with time （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional operation， MSLD can effectively reduce the amount of bleeding， the number of fluoroscopy and the incidence of complications. It is worthy of further clinical application.

[Key words] Microscopically assisted lumbar discectomy; Lumbar disc herniation; Percutaneous intervertebral disc percutaneous endoscopic lumbar discectomy; Clinical curative effect

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床的常見病，是導致患者腰腿痛的主要原因，多數患者可經由保守治療而治愈，但仍有10%～20%的患者需要進行手術治療[1]。手術治療的目的在于消除突出的髓核，以減輕其對神經根及馬尾神經的壓迫，并保持脊柱結構的穩定性。椎板間入路經皮穿刺脊柱內鏡腰椎間盤摘除術（IL-PELD）是傳統治療LDH的標準方法，但該術式術后創傷大、術中出血量較多、住院時間長、術后恢復時間長，且容易出現神經以及血管的損傷，影響患者預后[2]。如何在微創基礎上更好地治療LDH一直是臨床的研究熱點，顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除（MSLD）是目前逐漸應用于治療LDH的微創術式，該術式可將顯微鏡和照明良好地結合，改善手術視野，更好地剝除腰椎間盤突出組織[3]。本文通過對LDH患者資料進行回顧性分析，以期為明確MSLD的臨床應用價值提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2018年4月粵北人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的LDH患者105例。納入標準：①符合“實用骨科學”中關于LDH的診斷標準[4];②存在不同程度的腰部疼痛，伴或者不伴單側或雙側下肢麻木、腫痛感;③經MRI或者CT檢查確診為LDH;④術前保守治療12周以上但無明顯效果;⑤患者及其家屬知情本次研究并已簽署了同意書。排除標準：①不符合相關手術指征者;②術前有基礎疾病者;③在原有癥狀合并腰椎不穩需要固定、椎體后緣骨質增生、馬尾綜合征者;④合并椎間盤炎癥以及其他感染者。根據手術方法的不同將患者分為IL-PELD組（n = 52）和MSLD組（n = 53），兩組患者基本臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究獲我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

所有患者均行相關檢查，術前禁食12 h，常規氣管插管，靜脈用藥麻醉。在此基礎上，IL-PELD組給予IL-PELD術式，具體操作如下：患者體位取跪俯臥位，給予羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，生產批號：20150804，規格：10 mL﹕0.1 g（以C17H26N2O·HCL計）、腎上腺素（福州海王福藥制藥有限公司，生產批號：20150924，規格：1 mL∶1 mg）行局部麻醉，麻醉后，在透視下進行穿刺。取椎板間隙的正后方偏患側為穿刺點，當針尖觸及椎板后緩慢向內側移動針尖，透視下確認穿刺成功后，調整C形臂X線機（北京馳馬特圖像技術有限公司生產）確定手術節段，將擴張器插入擴張通道，取出穿刺針，置入脊柱內鏡，脊柱內鏡下觀察該部位周圍結構，通過椎間孔鏡器械摘除突出間盤組織，內鏡下觀察到硬膜囊是否搏動以及減壓后的神經根游離是完成椎間盤突出手術的標志，摘除完畢后以雙極進行椎管內消融、止血，依次退出工作通道，單針縫合傷口。MSLD組給予MSLD術式治療，具體操作如下：患者體位取跪俯臥位，給予羅哌卡因、腎上腺素行局部麻醉，麻醉后，調整C形臂X線機確定手術節段，于正中線偏腰椎間盤突出的患側作一個0.5～1.0 cm長的切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，手法分離多裂肌上下緣。置入通道操作穿刺導針，采用C形臂X線機確認位置，視具體情況擴張工作通道，置入顯微鏡，鏡下剝離腰椎椎板附著肌肉組織，視椎間盤突出嚴重情況挖除椎間隙內破碎的椎間盤殘留組織，術后采用0.9%的氯化鈉溶液沖洗切口，依次退出工作通道，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度、術中透視次數、術后住院時間、并發癥發生率。②觀察兩組患者治療后臨床療效。以Osweatry功能障礙指數（ODI）[5]來評估患者改善率，改善率=（治療前ODI評分-治療后ODI評分）/治療前ODI評分，療效判定依據改善率評定，具體如下，優：改善率 >75%;良：改善率為50%～75%;可：改善率為25%～ <50%;差：優良率<25%。總有效=優+良。③采用電話或者門診復查的方式對患者進行為期半年的隨訪。記錄兩組患者術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月的視覺模擬評分（VAS）[6]、ODI評分情況。其中VAS總分0～10分，其中0分為無痛，10分為難以忍受的痛，分值越大，其疼痛越明顯。ODI評分0～100分，共10個條目，分值越高，其功能障礙程度越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0進行統計分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，重復測量資料采用方差分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者手術切口長度、術后住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）;MSLD組手術時間長于IL-PELD組，術中出血量、術中透視次數少于IL-PELD組，并發癥發生率低于IL-PELD組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

MSLD組與IL-PELD組臨床總有效率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術前后VAS比較

兩組患者術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月的VAS同期比較差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月VAS均較術前降低，且隨著時間點呈依次下降趨勢（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術前后ODI評分比較

兩組患者術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月的ODI評分同期比較差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后6個月ODI評分均較術前降低，且各時間點呈依次下降趨勢（P < 0.05）。見表5。

3 討論

目前臨床對LDH的發病機制尚不十分明確，較多學者認為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板）的持續退化后，在外力因素作用下，椎間盤纖維化遭受破裂，髓核組織于破裂處突出至后方或者椎管內，致使鄰近脊神經根受到刺激以及壓迫，從而產生一系列腰部疼痛、雙下肢麻木、疼痛等癥狀[7-8]。其中以L4～L5、L5～S1發病率最高，約占所有LDH的95%[9]。LDH的治療通常采用非手術治療，但對于反復發作，經非手術治療無效，或是出現脊髓壓迫癥狀者，則應及時行手術治療[10]。IL-PELD、MSLD均屬于微創術式，但IL-PELD術式存在以下不足：在定位以及術中操作時需多次使用C形臂X線機進行透視;該術式探查范圍以及椎管內可移動空間較小，易引起椎間盤殘留;手術適用范圍窄，不適合椎體盤骨質增生、腰椎椎管狹窄、神經根管狹窄類患者[11-12]。而MSLD的應用則使微創技術更進一步，該術式具有手術視野清晰、手術適用范圍廣泛、對脊柱穩定性的損傷較小等特點[13-14]。然而關于MSLD能否取代IL-PELD成為治療LDH的標準術式尚存在爭議，故就此展開探討。

本次研究結果顯示，MSLD組術中出血量、術中透視次數少于IL-PELD組，并發癥發生率低于IL-PELD組，提示MSLD術式優勢明顯，分析其原因，這主要是MSLD具備良好的照明系統及視野放大效果，加之提供的三維視野更有利于手術操作的進行，減少術中透視次數，同時也可更好地保護椎旁肌肉，以減輕對椎旁軟組織的剝離以及牽拉，有效地保護椎旁肌肉鄰近的血液循環以及支配神經，減少術中出血量，另術中僅咬除上位椎板少許下緣，對椎管骨性結構影響較輕，術后并發癥發生率有效降低[15-16]。而MSLD組手術時間長于IL-PELD組，這可能與手術操作者的熟練程度及對顯微鏡的操作靈活程度有關，此項術式需要施術者具有長期的臨床實踐經驗以及顯微鏡的進一步改進以加快手術進程[17-18]。另兩組患者手術切口長度、術后住院時間比較差異無統計學意義，這可能是由于本次研究所有的術式均為微創術式，患者術后恢復較快，加之樣本量較小，個體化差異性大，結果可能存在一定的偏倚。本次研究還顯示MSLD組臨床總有效率與IL-PELD組比較差異無統計學意義。提示MSLD可獲得與傳統標準術式相當的療效。MSLD術式可在顯微鏡直視下放大5～20倍，有利于清晰地看到壓迫神經的骨刺、受壓變形的神經根以及病變突出的髓核，這些有利的條件促進了手術的順利進行，取得較好的治療效果[19-20]。同時由于本次研究所選患者病例較少，術后療效尚需要進一步的大量樣本去驗證。研究結果還顯示兩組患者術后不同時間點VAS、ODI評分均較術前降低，且隨著時間延長呈依次下降趨勢。提示MSLD可達到與IL-PELD手術同樣改善患者疼痛癥狀的效果，提高患者各項運動功能的效果。兩種手術方式均經過非傳統手術途徑，并借助特殊手術器械、儀器進行LDH診治操作的微創手術，均最大限度地減少患者的手術創傷，減少患者術后疼痛，有利于患者術后早日康復。

綜上所述，與傳統手術比較，MSLD治療LDH，雖然獲得的療效相當，但其可以有效減少術中出血量、術中透視次數，降低并發癥發生率，臨床應視患者具體情況選擇合適的術式治療。

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