頸椎前路手術減壓程度對神經根型頸椎病的影響

劉亞東　孔超　崔利賓　彥輝　陳學明

[摘要] 目的 探討頸椎前路手術的減壓程度對神經根型頸椎病的影響。 方法 84例神經根型頸椎病患者2016年1月～2018年1月于首都醫科大學附屬北京潞河醫院完成頸椎前路減壓融合手術。根據術后隨訪時患者對手術療效的主觀緩解程度分為完全緩解組（73例）和未完全緩解組（11例）。分別記錄測量每位患者術前及術后隨訪時手術節段MRI軸位像上致壓物的面積、視覺模擬評分（VAS）和頸椎功能障礙指數（NDI）評分。記錄每位患者術中出血量及手術時間，觀察圍術期及近中期并發癥。 結果 所有患者均順利完成手術，平均手術時間為（131.45±9.45）min，平均術中出血量為（51.23±31.16）mL。兩組術后VAS及NDI評分均較術前降低，致壓物面積較術前減小，差異有統計學意義（P < 0.05）。完全緩解組術后VAS及NDI評分均較未完全緩解組降低，致壓物面積較未完全緩解組減小，差異有統計學意義（P < 0.05）。所有患者中無椎動脈損傷，圍術期無術后血腫形成。 結論 頸椎前路手術是治療神經根型頸椎病的有效手段，但部分患者術后癥狀的殘留可能與術中減壓不徹底有關，徹底減壓不會明顯增加術后并發癥。

[關鍵詞] 神經根型頸椎病;頸椎前路;減壓程度;臨床癥狀

[中圖分類號] R681.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0073-04

Effect of decompression extent of cervical anterior approach on cervical spondylotic radiculopathy

LIU Yadong1 ? KONG Chao2 ? CUI Libin1 ? WANG Yanhui1 ? CHEN Xueming1

1.Department of Spinal Surgery， Bone Center， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 101149， China; 2.Department of Orthopedics， Beijing Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100053， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of decompression extent of cervical anterior approach on cervical spondylotic radiculopathy （CSR）. Methods From January 2016 to January 2018， 84 CSR patients were performed with anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） in Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University. According to degree of remission at the postoperative follow-up， the patients were divided into two groups （complete remission group， 73 cases and incomplete remission group， 11 cases）. Compressive areas in operative level， visual analogue scale （VAS） and neck disability index （NDI） of patients were recorded at pre-operation and postoperative follow-up. Intra-operative blood loss and duration of operation were recorded. The post-operation and on short and midium term complications were also concerned. Results All of the patients were performed with operation successfully， average of duration of operation was （131.45±9.45） min and average of intra-operative blood loss was （51.23±31.16） mL. Postoperative VAS and NDI scores in both groups were lower than those before operation， and the area of pressure substance in both groups was smaller than that before operation， there was significant difference between two groups （P < 0.05）. Postoperative VAS and NDI scores of complete remission group were lower than those of incomplete remission group， and the area of pressure substance of complete remission group was smaller than that of incomplete remission group， there was significant difference between two groups （P < 0.05）. There was no vertebral artery injury or hematoma formation during perioperative period in all patients. Conclusion ACDF is a valid method for the therapy of CSR， but residual symptom of partial patients may be related with incomplete decompression. Complete decompression would not markedly increase the complications.

[Key words] Cervical spondylotic radiculopathy; Anterior approach; Decompression extent; Clinical symptom

神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是最常見的一種頸椎病，主要表現為受累神經根分布區域的疼痛、麻木、無力等[1-2]。保守治療是CSR的首選治療方法，但對上肢頑固性疼痛、肌力減退且經保守治療無效患者，手術可能是緩解癥狀最有效的方法[3]。頸椎前路手術有直接解除壓迫、改善頸椎曲度、穩定頸椎的作用，在臨床中應用廣泛。頸椎前路手術需要徹底去除神經根前方的壓迫，如果神經根減壓不充分，可導致癥狀殘留，達不到患者預期療效，而過度減壓有可能導致椎動脈及神經根的損傷[4]。因此頸椎前路手術治療CSR的減壓程度一直存在爭議，大多數術者主要依靠臨床經驗，并沒有客觀依據。本研究回顧性隨訪了首都醫科大學附屬北京潞河醫院（以下簡稱“我院”）行頸椎前路減壓融合術的CSR患者，比較其術前和術后頸椎MRI上手術節段致壓物的面積，評價減壓程度對臨床療效的影響，并觀察圍術期及近中期并發癥，以提高頸椎前路手術治療CSR的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年1月共有97例符合納入標準的CSR患者在我院接受頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術，其中84例（86.6%）患者獲得半年以上隨訪且資料完整，隨訪時間7～29個月，平均（15.8±5.0）個月。納入本研究的84例患者中，男31例，女53例，年齡32～73歲，平均（54.3±7.8）歲。根據術后隨訪時患者對手術療效的主觀緩解程度分為完全緩解組（73例）和未完全緩解組（11例）。納入標準：①結合癥狀、體征及影像學表現，臨床診斷為單節段單側CSR;②經正規保守治療后癥狀緩解不滿意;③手術方式為頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術。排除標準：①脊髓型、混合型等其他類型的頸椎病;②雙側癥狀患者或者兩個節段及以上患者;③頸椎后路手術患者。

1.2 手術方法

所有患者均全麻下手術。術前根據責任節段確定前路手術切口位置，逐層分離頸闊肌、封套筋膜至椎體前方，透視下定位，確定責任節段，采用撐開器撐開椎間隙。切除椎間盤至鉤椎關節后，以直徑4.5 mm磨鉆將鉤突基底部內側磨平，充分顯露鉤突后部、上位椎體后下角及鉤椎關節間隙，用大小不等的正、反向刮勺自內向外上方逐漸刮除上位椎體后下角及部分增生的鉤突，直至椎間孔通暢，完成神經根減壓。緊貼骨面減壓以避免或減少出血。如術中出血用蘸凝血酶的明膠海綿壓迫5 min。減壓后均行椎間隙植入自體髂骨或椎間融合器植骨，并行前路鈦板內固定。

1.3 評價指標

對符合納入標準的患者，采用Surgimap軟件測量其術前及術后隨訪時手術節段MRI軸位像上致壓物的面積（圖1～2）。評估每位患者術前及術后隨訪時神經功能評價指標：視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]和頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）評分[6]。記錄每位患者術中出血量及手術時間，觀察圍術期及近中期并發癥。

A：術前頸椎MRI軸位像（頸5～6節段），可見椎間盤向左后方突出;B：術后11個月頸椎MRI軸位像（頸5～6節段），可見術后頸5～6椎間盤仍有部分殘留。CSP：神經根型頸椎病

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

所有患者均順利完成手術，平均手術時間為（131.45±9.45）min，平均術中出血量為（51.23±31.16）mL，平均住院天數為（6.87±2.33）d。手術節段分別為C3/4節段8例，C4/5節段18例，C5/6節段36例，C6/7節段22例。兩組患者性別、年齡、手術時間、術中出血量、手術節段比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 臨床療效評價

兩組術后VAS及NDI評分均較術前降低，致壓物面積較術前減小，差異有統計學意義（P < 0.05）。完全緩解組術后VAS及NDI評分均較未完全緩解組降低，致壓物面積較未完全緩解組減小，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 術后并發癥情況

所有患者均無椎動脈損傷，圍術期無術后血腫形成，兩組中分別有1例患者出現手術節段神經根支配肌力的下降，均在3個月內完全恢復正常。

3 討論

CSR是指一根或多根頸神經根受壓和/或受刺激引起的一側或雙側上肢放射性疼痛的退行性疾病，其主要致病因素是突出髓核和增生的骨贅對神經根的壓迫[7-8]。近年來，隨著人們生活方式的變化，CSR呈現增長的趨勢。長期以來，該病多以保守治療為主[7]，但近年來隨著診斷水平提高及技術水平提升，對存在上肢頑固性疼痛、肌力減退且經保守治療無效CSR患者近年多行手術治療[9]。

臨床上主要根據患者的臨床癥狀、致壓物、術者的習慣來選擇具體術式。頸椎前路手術的目的在于徹底解除神經根的壓迫以及穩定頸椎[10-12]。頸椎后路手術是通過擴大椎管及椎間孔、解除神經根的壓迫來緩解患者癥狀。然而，后路手術容易因廣泛切除后路結構導致椎體不穩定，可能引起患者術后頸椎后凸畸形或因廣泛軟組織剝離增加頸椎軸性癥狀[13]。頸前路椎間盤切除融合術起于20世紀50年代，其原理是通過前入路切除病理性椎間盤、解除神經根的壓迫達到治愈目的。頸前路椎間盤切除融合術包括兩種最常用的方法，即1955年Robinson和Smith等描述的頸前路椎間盤切除取髂骨植骨融合術以及1958年Cloward等描述的頸前路椎間盤切除Cage植骨融合術。頸前路椎間盤切除融合術可以切除突出的椎間盤和椎體后緣增生骨贅，借以解除該節段及其緊鄰之神經根、脊髓的壓迫，同時，通過撐開植入髂骨或Cage可間接減壓椎間孔、恢復頸椎前凸。對于單節段神經根型頸椎病具有良好的植骨融合率和臨床效果。由于頸前路手術為直接減壓，且術后頸部的軸性疼痛等并發癥較少，目前更多采用前路手術治療。

頸椎前路手術需要徹底去除神經根前方的壓迫，如減壓不夠、神經根減壓不充分，可導致癥狀殘留，達不到患者預期療效。頸前路充分減壓不但需要足夠的減壓長度，而且需要足夠的減壓寬度，但過度向外減壓有可能導致椎動脈的損傷[14]。據統計，醫源性椎動脈損傷的發生率為0.3%～0.5%[15]。同時，過度減壓還可能因硬膜向前側移位引起神經根牽拉傷[16]。因此，在保證充分減壓又安全的情況下，減壓程度的確定對手術的成功有重要意義。然而，在實際工作中，由于過度擔心因減壓范圍過大致椎動脈損傷引起致殘甚至致死性并發癥發生而導致對神經根減壓不徹底、患者術后癥狀緩解不滿意的現象更有可能發生。因此，對CSR患者前路減壓術中正確判斷減壓程度十分必要。

目前頸椎前路手術治療CSR的減壓范圍一直存在爭議，大多數術者主要依靠臨床經驗或者個人習慣，并沒有客觀依據。文獻報道頸前路減壓的安全范圍為距離椎體中線15～19 mm、距離椎體邊緣不超過5 mm[17-19]。然而，由于個體差異，椎體大小不同、致壓物大小、性質、部位的不同，減壓范圍也會不同。本研究回顧性隨訪了84例單節段單側癥狀的CSR患者，根據隨訪時的臨床療效分為完全緩解組和未完全緩解組，發現兩組患者術前神經根受壓迫程度無明顯差別，但術后隨訪時未完全緩解組患者MRI顯示致壓物殘留較大，手術減壓程度較差，這可能是引起術后臨床療效不滿意的主要原因。

此外，頸椎神經根管內的壓迫容易忽視，即使壓迫面積并不大，也可能由于神經根躲避空間小而導致癥狀難以緩解。Ebraheim等[20]將頸椎間孔和頸神經溝分為3個區：內側區（椎弓根區）、中間區（椎動脈孔區）和外側區。內側區與頸椎間孔相一致，該區與神經根型頸椎病的病因密切相關。Tanaka等[21]將內側區分為入口區和出口區。陳學明等[22]在研究中將頸椎椎間孔內的壓迫分為軟性壓迫、硬性壓迫和混合性壓迫，認為不同性質的壓迫對手術療效也有影響。

總之，頸椎前路手術是治療CSR的有效手段，但部分患者術后癥狀的殘留可能與術中減壓不徹底有關，徹底減壓不會明顯增加術后并發癥。

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