慢加急性肝衰竭中醫內科臨床診療指南

于廣勤

摘 ?要：ACLF屬于中醫學“急黃”“瘟黃”等范疇，《諸病源候論·黃疸諸候·急黃候》中記載“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也”。急黃（或瘟黃）在發病過程中可出現“血證”“鼓脹”及“肝厥”等，病機多屬“正虛邪實”，其基本病機集中在“毒、熱、濕、虛、瘀”等方面。近10余年來，國內關于重型肝炎、肝衰竭的中醫證候規律、中西醫結合治療的研究日趨增多，中西醫結合治療能夠提高患者的生存率，在改善癥狀等方面也有較好的療效。

關鍵詞：慢加急性肝衰竭;中醫內科;臨床診療

1ACLF病因病機特點

李筠教授在長期的臨床實踐和課題研究中發現，ACLF與其它類型的肝衰竭在疾病特點方面具有明顯區別，只有精準把握疾病自身的特點，才能進行針對性治療。根據其臨床特征，ACLF多歸于中醫學“急黃”“瘟黃”“黃疸”“臌脹”“血證”等范疇，提出該病核心病因病機是“肝、脾、腎”為本虛，“濕、熱、毒、瘀、痰”為標實，主要臨床常見證型分別為濕熱瘀黃、氣虛瘀黃。主因外感濕熱疫毒之邪，毒熱熾盛內陷，濕濁蒙蔽清竅，少陽樞機不利，氣機升降失常，終致毒、熱互結，迫血妄行;濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道而外溢;氣機逆亂，水停血阻。肝病日久，累及脾腎，臨床故見氣虛及陽虛的癥狀。前期的研究表明：ACLF患者以瘀血發黃為基本證型特點，不同病變時期表現出不同的證候特征，其兼證分布情況是：血瘀血熱型多分布于病程的早中期，脾虛濕困及脾腎陽虛型主要分布于晚期，氣陰兩虛及肝腎陰虛型以中、晚期為主。

2中醫診斷

2.1病名診斷：

急黃是指在“黃疸”“脅痛”“積聚”“鼓脹”等病史基礎上，由于疫毒復發、飲酒、重感外邪、勞累等誘因起病，病情急驟，黃疸迅速加深，極度乏力，厭食，惡心嘔吐，脘腹脹滿，小便不利，或見發熱煩渴，或見神昏譫語，或見吐血、衄血、便血，或肌膚出現瘀斑，舌質紅絳，苔黃而燥，脈弦數或弦細數。

2.2證候診斷

2.2.1毒熱瘀結證

主癥：①發病急驟，身黃、目黃，顏色鮮明甚至其色如金;②困倦乏力;③嘔惡厭食或脘腹脹滿;④舌質紅，或紅絳，或紫暗，或有瘀斑、瘀點。次癥：①口干口苦，或口渴但飲水不多;②大便秘結;③尿黃赤而短少;④皮膚瘙癢，或抓后有出血點，或皮膚灼熱;⑤或見壯熱、神昏譫語，或有出血表現（吐血、衄血、便血、肌膚瘀斑）;⑥苔黃干燥或灰黑，脈數有力（洪數、滑數、弦數等），舌少苔或苔薄白或薄黃，脈弦或弦澀。凡具備主癥3項（其中主癥①必備），或主癥2項（其中主癥①必備）加次癥2項，即可診斷。

2.2.2濕熱蘊結證

主癥：①身目黃染，小便短黃;②肢體困重，乏力明顯;③口苦泛惡，脘腹脹滿;④舌苔黃膩。次癥：①大便黏滯穢臭或先干后溏;②口干欲飲或飲而不多;③高熱或身熱不暢;④舌質紅，脈弦滑或弦數。凡具備主癥3項（其中主癥①必備），或主癥2項（其中主癥①必備）加次癥2項，即可診斷。

3辨證論治

3.1毒熱瘀結證

病機：濕熱交蒸，毒瘀搏結，脾失健運，腑氣不通。治法：解毒涼血，健脾化濕。推薦方藥：①犀角散（唐·孫思邈，《備急千金要方》）加減（推薦強度：E;證據級別：Ⅳ）。藥物組成：水牛角、黃連、升麻、梔子、茵陳、板藍根、生地黃、玄參、牡丹皮、土茯苓等。②解毒涼血方加減（推薦強度：C;證據級別：Ⅱ）。藥物組成：茵陳、生大黃、梔子、生地黃、黃芩、赤芍、蒲公英、郁金、丹參、牡丹皮、紫草、白術、茯苓、陳皮等。③解毒化瘀方加減（推薦強度：C;證據級別：Ⅱ）。藥物組成：茵陳、赤芍、大黃、白花蛇舌草、石菖蒲、郁金等。④清肝方加減（推薦強度：D;證據級別：Ⅲ）。藥物組成：茵陳、敗醬草、黃芩、虎杖、生大黃、赤芍等。推薦中成藥：赤丹退黃顆粒：（推薦強度：B;證據級別：Ⅰ）。藥物組成：赤芍、丹參、葛根、瓜蔞。口服，每次1袋，每日3次，8周為1個療程。

3.2濕熱蘊結證

病機：濕熱疫毒，阻滯中焦，熏蒸肝膽，脈絡瘀阻。治法：清熱利濕，健脾化瘀。推薦方藥：①甘露消毒丹（清·王士雄，《溫熱經緯》）加減（推薦強度：D;證據級別：Ⅲ）。藥物組成：滑石、黃芩、茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干等。②復方茵陳方加減（推薦強度：B;證據級別：Ⅰ）。藥物組成：茵陳、梔子、黃芩、大黃、炒白術、甘草等。③茵虎方[加減（推薦強度：C;證據級別：Ⅱ）。藥物組成：茵陳、虎杖、赤芍、大黃、梔子、車前子、茯苓、豬苓、三七（粉）、玉米須等。推薦中成藥：①茵梔黃注射液（推薦強度：D;證據級別：Ⅲ）。藥物組成：茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、金銀花提取物（以綠原酸計）。輔料為無水葡萄糖、葡甲胺、甘油。用法：靜脈滴注，每次10～20mL，用10%葡萄糖注射液250～500mL稀釋后滴注，每日1次。②苦黃注射液（推薦強度：E;證據級別：Ⅳ）。藥物組成：苦參、大黃、茵陳、柴胡、大青葉。用法：苦黃注射液60mL加入10%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次。

3.3脾腎陽虛證

病機：濕毒久羈，耗傷正氣，氣虛及陽。治法：健脾溫陽，化濕解毒。推薦方藥：①茵陳四逆湯（宋·韓祗和，《傷寒微旨論》）加減（推薦強度：B;證據級別：Ⅰ）。藥物組成：茵陳、炮附子（先煎）、干姜、炙甘草等。②溫陽退黃方加減（推薦強度：B;證據級別：I）。藥物組成：茵陳、白術、炮附片、白蔻仁、赤芍等。③溫陽解毒化瘀方加減（推薦強度：C;證據級別：Ⅱ）。藥物組成：茵陳、薏苡仁、白術、丹參、制附片、赤芍等。如果患者陽虛不明顯，以脾氣虛弱為主，可選用以下方藥：①扶正解毒化瘀方加減（推薦強度：B;證據級別：I）。藥物組成：炙黃芪、虎杖、茯苓、劉寄奴、丹參、益母草、豬苓、炒白術等。②益氣健脾基本方加減（推薦強度：C;證據級別：Ⅱ）。藥物組成：黃芪、太子參、炒白術、陳皮、當歸、茯苓、炙甘草、女貞子等。

結論

ACLF是肝衰竭中最常見的類型，進展快、病死率高，已引起國內外學者的廣泛關注和深入研究，但仍存在一些問題亟需解決。

參考文獻

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