DRGs付費方式下公立醫院醫療成本管理的實踐探析

肖斐 姜敏 呂萍

[摘 要]近年來，我國醫保制度不斷改革，旨在降低人民醫療費用，加速我國醫療系統升級改革。DRGs作為新型醫療預付費制度，逐漸在我國推廣開來，對我國公立醫院成本管理產生了一系列的影響。文章通過對DRGs付費方式在我國施行的背景及意義的論述，分析了DRGs付費方式對我國公立醫院醫療成本管理的影響，給出了具有建設性的合理意見，為DRGs付費方式在我國全面施行指明了方向。

[關鍵詞]DRGs付費方式;公立醫院;醫療成本管理

[中圖分類號]F275.3 ?醫療是民生之本，關系到全體人民的身心健康，為了讓廣大人民享受到優質醫療資源，近年來我國政府不斷對醫療付費方式進行深層次優化。DRGs付費方式是目前國際上公認的醫療先進預付費制度，是我國醫保制度進一步改革的關鍵組成部分。與傳統付費方式相比，DRGs付費方式具有對醫療費用進行合理預算，更加便捷的管控醫療費用的優點。但是DRGs付費方式的應用，將醫療費用的管控責任轉嫁到了公立醫院，加大了公立醫院醫療成本的管理難度，也加劇了公立醫院之間的競爭。公立醫院如何合理管控醫療成本，在DRGs付費方式的背景下在醫療市場中占有一席之地，已成為公立醫院保持核心競爭力的關鍵點。

1 DRGs付費方式在我國施行的背景及意義

DRGs即疾病診斷相關分類法，它根據病人的年齡、病史、身體狀況、住院天數、臨床診斷等因素把患者按類別進行劃分，形成不同的診斷組。DRGs付費方式是在疾病診斷分組的前提下，通過對每一個診斷組的科學預算，制定不同組類的費用標準，醫療保險機構按照制定標準預先支付費用的一種新型方法。簡單來說，新付費方式是國家醫保機構改革制度之一，即是與醫院達成一致，醫院在治療有醫療保險的病患時，國家醫療保險機構按照DRGs診斷分組制定的費用標準，與公立醫院進行結算的一種制度，如果實際費用小于DRGs標準費用，多余的部分可作為醫院持續發展的資金。如果實際費用高于DRGs標準費用，醫院自行承擔，醫保機構不予補齊。其施行的主要目的在于為了在國家醫療支出逐年驟增的情況下，控制醫療成本和支出，優化醫療資源。

DRGs付費方式在我國的全面施行有著重大現實意義。一是控制醫療費用，提高醫療服務效率。DRGs付費方式是預先付費制度，在病患接受治療之前已確定了收費標準。促使醫院在結合實際的情況下，科學合理地進行治療，加強醫療成本管理，提升服務質量。二是提高醫院醫療質量，推進醫療機構收費標準化。按診斷組別分類收費，使得各級公立醫院促進醫療費用的合理化，極大限度地避免了過度醫療問題的發生。

我國首次引進DRGs付費方式是在20世紀80年代末。然而由于當時的硬件條件無法滿足改革要求，故而未能在我國醫療保險機構及各地區公立醫院推廣實施，這也導致了DRGs項目研究的停滯不前。在我國，“起了個大早”的DRGs改革卻“趕了個晚集”，其巨大的區域差別、復雜的機制設計與參與各方的明顯博弈，一度令其舉步維艱。2006年，北京重新開啟了對DRGs研究。隨后的幾年，通過進一步借鑒國內外既往研究成果、搭建全新理論模型，我國對DRGs的研究突飛猛進。2016年，我國政府出臺了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（國醫改發〔2016〕3號），提出對醫療支付方式進行全面改革。2016年年底，政府出臺《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發〔2016〕78號），對醫療保險支付方式改革，合理醫療，規范醫療機構醫療行為提出了明確要求。2017年年初，政府制定了《關于推進按病種收費工作的通知》，公布了320個病種，要求各地區公立醫院對部分疾病按變種收費。2018年12月，國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（27號文），進一步為DRGs在中國實行提供了制度保證。

2 我國DRGs付費方式對公立醫院成本管理影響分析

一直以來，我國公立醫院采取的都是按醫療項目收費，這種收費制度很容易通過成本擴大推動更多的收入增加，從而導致醫院通過提升藥物或醫用器械的成本從而獲得更多的收益。作為后付制的按項目付費，一個病人出院時需要交納的費用與醫療成本通常是正相關的。醫療服務提供方控制診療成本一般需要減少服務提供。在這種情況下，成本下降的同時，收入也會下降，隨之而來的“凈收益”不一定能夠提升。傳統醫療付費制度下，醫院的成本管控風險大大降低，但是相對提高了醫療保險機構的管理難度和風險，也更加容易產生過度醫療等問題。DRGs付費與按項目付費最大的不同，是對于一個住院病例的價格（補償的費用）是既定的，除了診斷和手術操作確定以后，與病人住院期間接受的服務及其數量（尤其是使用的藥品和耗材）關系不大。于是，當醫院診治某類病人的成本高于DRGs付費的補償費用，醫院有動力將成本降低到補償費用水平以下，這便促使醫保管理者從醫保基金的支付能力出發，規劃醫保基金的使用。其中，依據醫保基金的支付能力設定“費率”的做法，更有利于醫保管理者管理醫保基金的財務風險，讓醫保基金的管理在整體規劃的框架下有了因地制宜的彈性，有利于提升醫療保險的管理水平。

舉例來說，某一病人患合并性肺部感染，DRG付費標準為7450元。假設病人醫療實際花費總數為6000元，則醫療費用收費線和個人醫療承擔比例均按7450元計算，多出的1450元由醫療保障機構同醫院結算，醫院收入盈利1450元。如果病人醫療實際花費總數為8000元，還是按照7450元標準計算，多出的費用由醫院自行承擔，相當于支出虧損550元。由此可以看出在施行DRGs付費方式后，醫院盈余、虧損與自身成本管理有著密切的關系。

3 DRGs付費方式下公立醫院醫療成本管理的合理建議

3.1 建立全員、全過程成本管理模式

針對DRGs付費方式應建立多個成本管理機構，其中包括成本預算機構、成本調整機構、成本監督機構等，各個機構各司其職。預算編制機構負責制定成本預算，對DRGs付費方式下的醫療藥品、醫療器械的成本進行合理預算，按照DRGs診斷模式定價標準，科學的確定應該使用的醫療服務，使病人得到有效治療，又確保了公立醫院的健康發展，實現雙贏的目的。同時應編制針對特殊病人，需要長期住院病人的特殊預案，將特殊情況的發生合理的進行預測，最大限度的避免因特殊產生的不合理支出問題。成本調整機構針對病患治療過程中的臨床實際，及時發現與成本預算不相符的環節，發現問題，找出原因，是在DRGs分類時出錯，還是因為病人的身體原因、醫院用藥原因、檢查不徹底等原因造成的預算差錯。及時對醫療各個環節進行嚴格把控，適時做出根據成本預算，結合實際情況的調整，降低公立醫院醫療成本管理風險。成本監督機構是對公立醫院醫療成本管理的全過程的監督單位，對成本管理預算編制、醫療方案、臨床用藥、使用醫療器械等各個環節施行精細化、科學化的嚴格管理。以醫療器械為例，一款國產的心臟支架售價約為20000元人民幣，而美國進口的心臟支架售價約為150000元人民幣，其價格相差甚遠。在保證病人能夠治愈的前提下，應謹慎對待醫療器械的使用，防止過度醫療，浪費資源，給公立醫院可持續發展設置障礙。

3.2 進一步完善DRGs信息管理系統

目前，我國的DRGs信息管理系統相對于國外還比較粗獷，診斷分類組較少，成本管理模塊相對落后，加大了醫院成本管理的人力投入。如果因系統出錯造成分類錯誤或分類不清，不僅影響病患的身體健康，得不到有效治療，而且會提高成本管理風險。這就需要我國公立醫院進一步改進完善DRGs信息管理系統，建立更加細致、全面的診斷分類組，完善DRGs成本管理模塊，利用信息管理系統對醫療成本進行管理，并及時更新病患臨床信息，利用信息管理系統幫助醫院節省醫療費用，從而達到良性循環。

3.3 注重人才培養，提升管理效能

人是實施管理的核心，管理的質量取決于管理人才的職業素質，在DRGs付費方式下公立醫院成本管理對各級管理者提出了更高更細致的管理要求，管理者勢必需要加強專業能力及職業素質，合格的管理者需要具備統籌能力、風險預防能力、信息化數據應用能力等，醫院培養一支合格的管理團隊是有效實施成本管理的核心工作。

3.4 加強績效考核機制

建立DRGs付費方式下公立醫院成本管理績效考核機制，成立領導小組，出臺實施細則，對成本管理的全過程進行績效考核。對在成本管理過程中能夠合理使用藥品、醫療器械、科學降低成本的，提出建設性創新建議的，對成本管理有突出貢獻的給予獎勵;對于造成醫療資源浪費的、沒有按照DRGs付費方式進行成本管理的、對成本管理造成困難風險的給予一定懲罰。通過獎優懲劣，促進成本管理的進一步深入實施。

4 結語

綜上所述，DRGs付費方式下公立醫院的成本管理是醫院在新時期新形勢下保持優勢的關鍵管理過程，公立醫院要得到更好的發展，就需要建立全過程、無死角的成本管理體系，充分合理的利用DRGs信息管理系統，進一步加強人才建設，提高管理效能，將成本管理深入到醫院運行的各個環節，保障我國公立醫院的健康良好發展，為我國醫療事業不斷發展提供不竭動力。

參考文獻：

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