活血通絡湯聯合西藥治療糖尿病視網膜神經病變的臨床觀察

陸麗 萬俊

〔摘要〕 目的 觀察活血通絡湯聯合羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網膜神經病變（diabetic retinopathy， DR）的臨床療效及對視力的影響。方法 將82例DR患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41例。對照組采用常規治療加以羥苯磺酸鈣分散片治療，觀察組在對照組的基礎上聯合活血通絡湯治療。1個月為1個療程，連續治療3個療程。觀察比較兩組患者臨床療效、治療前后視力變化、視野缺損積分、視敏度情況及一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平。結果 觀察組臨床總有效率92.68%，顯著高于對照組73.17%（P<0.05）。治療后觀察組的視力、30°視敏度、30°～60°視敏度顯著高于對照組（P<0.05），視野缺損積分顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組一氧化氮、丙二醛水平顯著低于對照組（P<0.05），超氧化物歧化酶水平顯著高于對照組（P<0.05）。所有患者在治療期間未出現不良反應。結論 活血通絡湯聯合羥苯磺酸鈣治療DR，能有效改善患者臨床癥狀，臨床療效良好，安全性較高。

〔關鍵詞〕 糖尿病視網膜神經病變;活血通絡湯;羥苯磺酸鈣;視力

〔中圖分類號〕R276.7;R774.1? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.026

糖尿病在臨床中屬于較為常見的一種疾病，發病率呈現出逐年上升的趨勢，已經在全球范圍內得到重視，很大程度上是因為全球肥胖人數的增加和老齡化進程的加劇而導致發病率的增加[1]。在糖尿病期間易出現慢性微血管并發癥，其中糖尿病視網膜神經病變（diabetic retinopathy，DR）屬于較為常見的一種并發癥。相關研究顯示，通過對患者的血脂、血壓、血糖等因素予以控制，能在某種程度上緩解DR的發生發展速度[2]。盡管對患者的血壓血糖予以控制，但依然難以控制部分患者的DR發展。羥苯磺酸鈣在改善微循環中屬于較為常見的一種藥物，能減少血小板聚集、改善血液黏滯、降低毛細血管通透性等[3]。有研究者指出DR主要是因為脈絡痹阻、瘀血內生、陽虛寒凝、氣血運行不暢等因素而致[4]。因此本研究觀察活血通絡湯聯合羥苯磺酸鈣治療DR的臨床療效及對視力的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

所觀察病例為2016年4月至2017年3月在江蘇省常熟市第二人民醫院中醫科進行治療的82例DR患者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各41例。觀察組中男性23例，女性18例;年齡46～68（57.87±2.98）歲;病程0.5～12.3（6.73±2.03）年;病情：非增生期33例，增生期8例。對照組中男性26例，女性15例;年齡43～69（58.02±3.01）歲;病程1～11.9（6.67±2.01）年;病情：非增生期30例，增生期11例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已獲得本院倫理委員會批準，同時患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 診斷標準? 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中關于DR的診斷標準。伴有糖尿病癥狀，在1 d中任意時間血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L，或空腹8 h后，葡萄糖濃度≥7 mmol/L。

中醫證候診斷參照《中醫臨床診療術語·證候部分》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中氣陰兩虛、血瘀脈絡證辨證標準。

1.2.2? 納入標準和排除標準? 納入標準：（1）所有患者均通過眼底熒光血管造影檢查得以確診;（2）在治療期間未使用其他會對觀察結果造成影響的藥物;（3）無心血管、造血系統、肝、腎等嚴重原發性疾病者。排除標準：（1）哺乳期或妊娠期婦女;（2）對本次研究中所使用的藥物有過敏史;（3）視神經疾病、視網膜脫離、葡萄膜炎、白內障、青光眼等其他眼疾病合并者。

1.3? 治療方法

所有患者均給予低脂、低鹽飲食，進行糖尿病健康教育。在控制血糖中，按照患者血糖情況皮下注射胰島素或口服降糖藥物，具體劑量根據病情而定，確保糖化血紅蛋白（HbAlc）<7%，餐后2 h血糖（2 hPG）<10.0 mmol/L，空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L。對照組在上述常規治療基礎上予以羥苯磺酸鈣分散片（江蘇萬高藥業有限公司，規格：0.25 g/片）0.5 g/次，3次/d，1個月為1個療程，連續治療3個療程。觀察組在對照組基礎上聯合活血通絡湯治療，組方：三七粉3 g（沖服），全蝎、僵蠶、地龍、紅花、桃仁各6 g，五味子、麥冬各10 g，白芍12 g，生地黃、太子參、當歸、木瓜、牛膝、丹參各15 g，山藥30 g。其煎至400 mL，200 mL/次，2次/d，早晚服用。1個月為1個療程，連續治療3個療程。

1.4? 觀察指標

（1）采用Humphery 750視野計（德國蔡司公司）評估兩組患者治療前后視力變化、視野缺損積分、視敏度檢測情況。（2）采用酶標儀生化法檢測兩組患者治療前后一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平（試劑盒均購自南京建成生物醫學工程公司;批號20160914）。（3）分析兩組患者治療期間不良反應。

1.5? 臨床療效評價標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]相關標準，分為顯效、有效、無效。視力≥1.0或視力進步≥4行，眼底出血量從（+++）減少至（+）、或從（++）至消失，眼底微血管瘤數或滲出量從（+++）減少至（++）、或從（++）減少至（+）、或從（+）至消失，眼底出血量、微血管瘤、滲出量改變≥2項，并且指標達到要求則為顯效;視力進步≥2行，以上指標眼底出血量、微血管瘤、滲出量改變有1項則為有效;以上指標標準未達到則為無效;視力退步>2行，眼底熒光血管造影檢查提示血管滲漏增加、黃斑水腫加重、視網膜毛細血管無灌注區擴大則為惡化。

1.6? 統計學處理

選擇SPSS 11.5軟件包對本次實驗數據進行統計學分析，計量資料用“x±s”表示，進行兩組獨立樣本t檢驗，計數資料用“%”表示，組間比較采取χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗，P<0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組患者臨床療效分析

治療后，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者視力、視野缺損積分及視敏度比較

治療前，兩組患者視力、視野缺損積分、30°視敏度、30°～60°視敏度比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者視力、30°視敏度、30°～60°視敏度顯著高于治療前（P<0.05），視野缺損積分顯著低于治療前（P<0.05）;觀察組的視力、30°視敏度、30°～60°視敏度顯著高于對照組（P<0.05），視野缺損積分顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平比較

治療前，兩組患者一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者一氧化氮、丙二醛較治療前顯著降低（P<0.05），超氧化物歧化酶水平較治療前顯著上升（P<0.05）;觀察組一氧化氮、丙二醛水平顯著低于對照組（P<0.05），超氧化物歧化酶水平顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 不良反應分析

兩組患者治療后心電圖、肝腎功能、血常規檢查未發現異常，在治療期間未出現不良反應。

3 討論

DR屬于眼底疾病，主要由營養視神經血管發生急性循環障礙所致。相關研究者提出糖尿病、眼內壓上升、嚴重貧血、高血壓等疾病均會導致視神經受損[7]。DR主要表現為眼底輕度視盤水腫和視力下降，并且晚期視盤會逐漸出現萎縮。DR的發生和眾多因素參與有關，主要有高血糖記憶、糖化血紅蛋白、蛋白質的非酶糖基化、細胞因子作用、多元醇通路激活等因素，導致靜脈系統瘀血和視網膜動脈系統灌注降低，進而出現視網膜局部瘀血、缺氧、微循環障礙，嚴重者甚至發生不可逆的病理性改變或失明[8-9]。

羥苯磺酸鈣能改善微循環，曾有研究者將其應用于DR治療，能明顯降低血小板高活性、血液黏滯性、毛細血管通透性，有利于異常的微循環狀態和血液流變學的改善[10]。除此之外，羥苯磺酸鈣能增加內皮依賴性動脈舒張，增強微血管和大血管內皮細胞一氧化氮合成酶活性，并且能抑制一氧化氮在主動脈平滑肌細胞中的增殖，有利于視網膜微循環障礙的改善，減少視網膜微血管瘤，緩解滲漏狀況，進而提高或穩定視力[11-12]。

DR在中醫學中屬于“視瞻昏渺”“消渴目病”等范疇，大部分研究者認為此病病機在于陰虛燥熱，損及肝腎之陰，難以上養目絡，目失所養而導致此病的發生[13]。也有研究者指出DR主要是因為脈絡痹阻、淤血內生、陽虛寒凝、氣血運行不暢等因素而致[4]。故臨床中治療此病也應以活血祛瘀通絡、益氣養陰生津為主。鑒于此，本研究對于DR患者在羥苯磺酸鈣治療基礎上聯合活血通絡湯治療，藥方中生地黃養陰生津、清熱涼血;太子參養陰生津、益氣固本，和五味子、麥冬為生脈散，能斂汗生脈、益氣養陰;生地、五味子、麥冬、太子參聯合使用能發揮生津止渴、益氣養陰的作用;三七、桃仁、紅花、丹參活血祛瘀，和白芍、當歸聯合使用能活血化瘀、補血養血，并且不傷正[14];木瓜舒筋活絡;全蝎、僵蠶、地龍通經達絡、祛風化痰;山藥健脾補益、滋精固腎;懷牛膝活血通經。以上藥物聯合使用，能活血散瘀、益氣養陰，且使藥力直達入絡，通絡之痛[15]。

本次研究結果顯示，對DR患者予以活血通絡湯聯合羥苯磺酸鈣治療后，患者的視力視野缺損、視敏度情況得到顯著改善，同時超氧化物歧化酶水平明顯上升，一氧化氮和丙二醛水平顯著降低，且上述改善的效果優于單純羥苯磺酸鈣治療者，臨床有效率也顯著高于羥苯磺酸鈣治療者，并且所有患者在治療期間未出現不良反應。提示聯合治療能有效改善患者臨床癥狀，刺激患者血清超氧化物歧化酶活性，從而降低機體脂質過氧化物反應水平，臨床療效較好，安全性高。究其原因主要是因為羥苯磺酸鈣屬于血管保護劑，有利于血管壁完整性的維持，降低血管壁的通透性和脆性，穩定和改善視網膜病變的眼底病變，可減少視網膜微血管瘤、滲出、出血[16]。再加之活血通絡湯能益氣養陰、舒筋活絡、活血化瘀，扶正祛邪，共同發揮活血通絡、益氣養陰的作用，進而實現抗血小板聚集和抗血栓形成的目的，擴張血管、降低血液黏稠度，有利于微循環狀態的改善，其中微循環的改善能進一步改善神經組織的缺血缺氧狀況，有利于視網膜神經病變的改善。

總之，活血通絡湯聯合羥苯磺酸鈣治療DR，能有效改善患者臨床癥狀，臨床療效良好，安全性較高。

參考文獻

[1] RODRIGUEZ-PONCELAS A， MIRAVET-JIMENEZ S， CASELLAS A， et al. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia （Spain）[J]. British Journal of Ophthalmology， 2015， 99 （12）：1628-1633.

[2] CONLIN P R， ASEFZADEH B， PASQUALE L R， et al. Accuracy of a technology-assisted eye exam in evaluation of referable diabetic retinopathy and concomitant ocular diseases[J]. British Journal of Ophthalmology， 2015， 99 （12）：1622-1627.

[3] SUN J， WANG B， HAO Y， et al. Effects of calcium dobesilate on Nrf2， Keap1 and HO-1 in the lenses of D-galactose-induced cataracts in rats[J]. Experimental and Therapeutic Medicine， 2018， 15（1）：719-722.

[4] YOO P， CARLONE D， REN L Y， et al. Assessment of online health resources for ophthalmology patients with age-related macular degeneration or diabetic retinopathy[J]. Canadian Journal of Ophthalmology， 2016， 51 （1）：1-2.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：312-316.

[6] 國家技術監督局.中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語：證候部分[S].北京：中國標準出版社，1997：1-11.

[7] LEE S H， KWAK S W， KANG E M， et al. Estimated trans-lamina cribrosa pressure differences in low-teen and high-teen intraocular pressure normal tension glaucoma： The Korean National Health and Nutrition Examination Survey[J]. Plos One， 2016， 11（2）： e0148412.

[8] 陳向東，彭清華，顏家朝，等.復明片治療糖尿病視網膜病變視網膜光凝術后臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2016，36（1）：63-65.

[9] 聶輔嬌，孫淑銘，謝? 鶴，等.養陰清熱、活血利水方聯合西藥治療糖尿病視網膜病變激光術后的療效觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（12）：1381-1385.

[10] QIN L， QIN W， WANG J， et al. Combined treatment of diabetic nephropathy with alprostadil and calcium dobesilate[J]. Experimental and Therapeutic Medicine， 2017， 14（5）：5012-5016.

[11] SOLA-ADELL C， BOGDANOV P， HERNANDEZ C， et al. Calcium dobesilate prevents neurodegeneration and vascular leakage in experimental diabetes[J]. Current Eye Research， 2017， 42（9）：1273-1286.

[12] VOABIL P， LIBERAL J， LEAL E C， et al. Calcium dobesilate is protective against inflammation and oxidative/nitrosative stress in the retina of a type 1 diabetic rat model[J]. Ophthalmic Research， 2017， 58（3）：150-161.

[13] HUANG O S， TAY W T， ONG P G， et al. Prevalence and determinants of undiagnosed diabetic retinopathy and vision-threatening retinopathy in a multiethnic Asian cohort： the Singapore Epidemiology of Eye Diseases （SEED） study[J]. British Journal of Ophthalmology， 2015， 99（12）：1614-1621.

[14] 秦? 銳，費? 夕，熊曉雯，等.益氣活血通絡湯對氣虛血瘀型腦出血患者運動功能的影響[J].遼寧中醫雜志，2017，44（2）：331-333.

[15] 朱? 芳，夏? 秋，宮曉洋.活血通絡湯聯合電針對缺血性卒中患者神經功能及生活能力的影響[J].中醫雜志，2013，54（17）：1483-1485.

[16] CAI T， WU X Y， ZHANG X Q， et al. Calcium dobesilate prevents diabetic kidney disease by decreasing bim and inhibiting apoptosis of renal proximal tubular epithelial cells[J]. DNA and Cell Biology， 2017， 36（4）：249-255.