區域性腦卒中綜合性防治體系構建的問題與對策

黃遠桃 李梅芳 王清勇 李小娟 吳石星 李萍 楊松林

〔摘要〕 為降低區域性腦卒中患者的發病率，提高及時就診率以降低致殘率與死亡率，通過在區域內開展腦卒中高危人群的篩查、登記、干預、復查及訪視，實施科學管理、流程布置，實現社區醫院和專科醫院醫連體的構建，探索并形成腦卒中一體化的防治構建模式。針對區域性腦卒中綜合性防治體系構建存在的一些問題進行分析，探索改進的對策，實現了腦卒中預防救治質量的持續改進。

〔關鍵詞〕 腦卒中;區域性;診療模式;防治體系

〔中圖分類號〕R255.2? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.029

腦卒中具有高發病率、高致殘率和高病死率的特點，給患者及其家庭造成巨大的經濟損失和沉重的負擔;同時也給社會造成經濟及勞動力的損失及負擔[1-4]。隨著我國人口老齡化現象的到來，腦卒中的發病率逐年增加，已經成為危害老百姓身體健康的主要疾病和導致死亡的首要病因[2，5]。目前，我國腦卒中救治形勢十分嚴峻，腦卒中的防治已經成為了一個重要的公共衛生問題和社會課題。研究團隊在長沙市天心區開展了區域性腦卒中綜合性防治體系構建的相關工作，共篩查腦卒中可疑的高危人群8 000人，發現了不少問題，同時也對存在問題進行分析，探索改進的對策，總結報道如下。

1 督促開展腦卒中防治的自我管理與專業指導相結合

研究團隊連續4年在長沙市天心區的赤嶺路街道、新開鋪街道、桂花坪柏康街道開展了區域性腦卒中綜合性防治體系構建的相關工作，每年篩查腦卒中可疑的高危人群2 000人。研究團隊在聯系的社區調查時發現，這些區域性腦卒中防治管理模式仍然是以個人為主體的自我管理模式，獲得專業人員協助指導的程度有限。許多腦卒中的高危人群還存在許多錯誤的觀點，如“高血壓病只要沒有頭暈頭痛癥狀就不需要服藥治療”“高血壓病的藥物選擇以珍珠降壓片等中成藥或者短效的降壓藥為主，原因是目前如果吃好的降血壓藥以后就沒有藥吃了”。街坊鄰居口口相傳的錯誤知識依然屢見不鮮，危害極大。許多社區居民腦卒中后住院治療，才發現是自己獲得的錯誤知識導致的嚴重后果。由于患者的文化程度、經濟水平、對疾病的認識和依從性不同，每一位患者能夠接受和執行健康知識技能轉化為實際行動的能力是不同的，從而導致腦卒中的防治效果不一。過分注重患者的個體參與，忽視了與專業醫護人員的緊密協作，醫患協作較少。針對目前的現狀及存在的弊端，需要督促繼續開展以個人為主體的腦卒中防治的自我管理，更需要專業的衛生技術人員開展專業的指導，相互交流以糾正錯誤觀點。

2 加強社區腦卒中高危人群的健康管理和信息監測

目前，在研究團隊聯系的街道社區已經開展了腦卒中高危人群的健康管理，采取了電子信息的錄入登記工作。因為人員及經費等問題，督促隨訪工作仍然堅持得不夠，患者自行到達社區隨訪的不多，工作人員上門服務隨訪的少，失訪率高。社區腦卒中健康管理和腦卒中信息監測軟件缺乏自動提示隨訪時間及復查異常指標的功能，重點高危人群監測指標少，仍然依靠腦卒中高危患者的癥狀主訴來評估病情。經過前期的調查研究，研究團隊發現仍然需要加強社區腦卒中健康管理和腦卒中信息監測，加強信息的收集和提醒，有針對性的開展腦卒中患者需要評估病情指標的監測，加強科學化、信息化、便捷化的管理工作。

3 加強社區腦卒中防治的健康教育

研究團隊在聯系的街道社區調查時發現，健康教育的場地、人員及組織框架基本上組建齊全。但是開展健康教育的方式、參加人員、授課人員、舉辦的時間、效果保障問題等不盡人意。另外，社區腦卒中高危患者的疾病涉及的醫學分科專業有內分泌、心血管、神經內科等專業，患者受教育的文化程度、經濟水平、理解接受能力等也千差萬別，故很難做到針對不同層次、不同疾病的患者開展針對性強的專業健康教育，所以很多時候舉辦方已經盡力安排了三甲醫院的教授開展講座，授課人員非常專業、非常努力的想向聽眾普及疾病預防與治療知識，實際收效甚微，較多聽眾不滿意。如何向患者及照顧者提供更加專業和全面的健康教育，進而提升教育效果是一件艱巨的工作任務。針對目前研究團隊聯系調查的小區存在健康教育的問題，研究團隊做了以下改進，確保健康教育的效果得到提升。（1）變更授課地點。引導社區腦卒中高危患者按照自己的意愿有選擇性的到醫院參加健康教育講座。醫院每周在門診大樓健康教育室開展腦卒中的防治講座，聽眾面向醫院的住院患者及社區人員，并提前4周通過報紙、宣傳手冊向社區居民發放消息，再通過短消息、公告欄提前3天提醒社區的腦卒中高危患者根據健康教育的內容自行選擇前來聽課。研究團隊利用醫院在長沙市天心區開展腦卒中的防治普查工作的數據，特別針對普查到的高危人群發放了健康教育的授課內容、時間、地點及主講教授的介紹等方面的消息。醫院配備了健康教育的視頻、卡片、宣傳資料等多方面的健康教育手段，患者也根據自身存在的問題，按照自身需要參加學習，確保健康教育學習的效果。（2）在集中大課的基礎上適當開展分組教育。小組教育與集中大課教育各有自己的優點和缺點，適應范圍及人群也不同。目前社區的健康教育講座仍然以大課為主，普及常見病的防治知識，適應面廣泛，但是針對性不強，研究團隊采取有針對性的相互結合的方法，通過優勢互補提高效益。（3）采取互動式教學，現場解答患者疑問，同時提高了患者及照顧者的學習興趣和積極性。（4）加強督導目前社區腦卒中高危患者。社區腦卒中高危患者人數眾多，但是主動參加學習的少。研究團隊在社區開展了多形式的督導工作，提高了患者的參與意識。總之，需要通過實施多元化的健康教育模式，注重人性化和個性化的教學，切實、有效地解決患者和照顧者的疑問，提高患者的主動參與性，才能夠起到預期的防病及識別重大疾病的作用，提高早期干預效果。

4 提高社區腦卒中防治健康管理者的能力、效率

社區腦卒中防治健康管理者的組織框架和人員配備基本上構建完成，但是管理能力、效率在具體的運行中仍然存在不少問題。一方面是我國腦卒中發病率不斷增加，總體防控形勢嚴峻[6];另外國家對基層腦卒中防治的服務能力和要求高：需“高起點、幫全程、重實效”，同時也需要“科學化、規范化、精細化、信息化”管理。基于目前社區腦卒中防治健康管理的要求高、形勢嚴峻，一方面需要重視和提高社區腦卒中防治健康管理工作人員的專業知識和服務水平，這是做好社區腦卒中防治健康管理的關鍵因素。社區腦卒中防治健康管理者需要掌握衛生管理學、社會醫學、臨床醫學、健康教育學、衛生統計學等諸多學科知識，能運用這些綜合知識，熟悉和了解腦卒中防治管理項目規劃制定的目的、意義以及各類綜合干預措施。腦卒中防治的管理者要學會應用檔案資料分析，根據流行病學的基本原理進行社區診斷，找出社區腦卒中防治工作中的主要問題，制定干預措施，并建立信息庫，不斷反饋管理信息，不斷調整干預措施，提高管理質量。

5 構建社區-醫院協同的腦卒中防治健康管理干預模式

湖南省腦科醫院自2011年聯合社區服務中心開始在長沙市天心區的4個街道社區開展腦卒中的防治篩查工作，近4年來共篩查8 000例目標人群，開展了疾病預防干預工作，收到了良好的社會效益。構建社區-醫院協同健康管理模式在腦卒中的防治方面取得了較好的成果。

衛生部于2011年將“腦卒中篩查與防治工程”列入新醫改的重大民生工程，明確了“關口前移、重心下沉”的腦卒中防控理念，旨在整合大型醫療機構及社區衛生服務中心不同層級醫療資源，發揮各自的優勢，更好的推進腦卒中的防治工作[7]。研究團隊是衛生部腦卒中的防治篩查基地，按照上級工作的統一部署，聯合開展了腦卒中的防治工作：（1）構建社區-醫院兩級多學科健康管理團隊。（2）社區-醫院“上下聯動”開展腦卒中健康風險評估工作。社區衛生服務中心召集轄區內年齡大于40歲人群在預訂的時間、地點，由醫院的腦卒中防治團隊開展腦卒中的篩查工作，醫院管理團隊在街道社區開展腦卒中健康風險評估工作，健康風險評估參照《卒中篩查與防治技術規范》[8]，包括基本信息、腦卒中相關疾病（高血壓、高血脂、糖尿病、房顫和心瓣膜病）、家族史、生活方式、主要病史及控制情況、體格檢查、相關檢查（心電圖、頸動脈超聲、經顱多普勒、超聲心動圖、顱腦CT、MRI、血脂、血纖維蛋白原、血同型半胱氨酸）。醫院管理團隊負責質量控制和數據的錄入。（3）社區-醫院聯合開展健康干預。依托國家腦卒中網絡數據庫，將風險評估內容錄入數據庫中，建立電子信息化健康檔案。動態隨訪管理和個體化干預。開展多形式的健康教育。醫院管理團隊負責提供技術指導和咨詢，社區管理團隊負責每季度對高危人群進行上門動態隨訪和個體化干預。主要內容：詢問近期血糖、血壓、血脂等，對患者再次進行危險因素評估;團隊討論制定干預方案，根據已有危險因素對其進行知識宣教和個體化飲食、藥物、運動等生活方式指導，制定并實施健康干預計劃及效果評估。（4）針對繼續腦卒中患者開展社區-醫院急診轉診的綠色通道，確保患者及時得到救治，縮短了就診時間及提高了早期溶栓治療的比例，改善了預后。

總之，湖南省腦科醫院與長沙市天心區的部分街道社區在開展區域性腦卒中綜合性防治體系構建工作時，發現了不少問題，針對存在的問題提出了相應的對策，重視腦卒中高危人群個體的積極參與防治，社區-醫院聯動的監管、干預、隨訪及病后的及時救治，切實降低區域性腦卒中患者的發病率、提高診療效率、降低致死致殘率，實現腦卒中預防救治質量的持續改進。

參考文獻

[1] 中醫學會神經病學分會，中醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[2] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦血管病一級預防指南2015[J].中華神經科雜志，2015，48（8）：629-643.

[3] 黃遠桃，譚奔騰，李? 萍，等.聯合道家認知療法對社區腦卒中后遺癥期患者的焦慮抑郁情緒的影響[J].中國醫師雜志，2017，19（6）：908-910.

[4] 黃遠桃，譚奔騰，李? 萍，等.聯合道家認知療法對社區腦卒中高危人群的焦慮抑郁情緒的影響[J].醫學臨床研究，2017，34（9）：1743-1745.

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[7] 王? 倩，支? 曉，武? 鵬，等.醫院-社區協同健康管理模式在腦卒中高危人群中的干預效果研究[J].中國全科醫學，2017，20（26）：3205-3209.

[8] 國家衛生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會.卒中篩查與防治技術規范[J].中華神經科雜志，2014，47（3）：199-202.