活血消腫散結湯聯合左甲腺素鈉片治療結節性甲狀腺腫的療效觀察

焦國平 焦計凱

〔摘要〕 目的 觀察經驗方活血消腫散結湯聯合左甲腺素鈉片治療結節性甲狀腺腫的臨床療效。方法 選取2017年12月至2018年10月收治的104例結節性甲狀腺腫患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組52例。對照組給予單純的左甲腺素鈉片治療，觀察組在對照組的基礎上加用院內經驗方活血消腫散結湯治療，均治療2個月。觀察治療前后兩組患者的甲狀腺功能[即甲狀腺激素：游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine， FT4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）的水平]、結節大小、結節個數和中醫癥狀評分，比較兩組患者治療后臨床療效。結果 （1）觀察組患者的總有效率為90.38%，明顯高于對照組的73.08%（P<0.05）;（2）治療后，兩組患者的結節個數和結節直徑較治療前比較，均有所減少（P<0.05），且觀察組的結節個數和結節直徑較對照組減少更明顯（P<0.05）;（3）兩組患者治療前后FT3、FT3水平比較及觀察組治療前后TSH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但對照組治療后TSH水平較治療前降低，且低于觀察組（P<0.05）;（4）治療后，兩組患者中醫癥狀評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）。結論 采用活血消腫散結湯聯合左甲腺素鈉片治療結節性甲狀腺腫臨床效果顯著，能夠緩解癥狀及體征，具有一定的安全性，且優于單純應用左甲腺素鈉片治療。

〔關鍵詞〕 結節性甲狀腺腫;活血消腫散結湯;左甲腺素鈉片;甲狀腺功能;中醫癥狀評分

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.028

結節性甲狀腺腫是臨床上較為常見的甲狀腺疾病之一，臨床主要表現為甲狀腺腫大和甲狀腺結節，以甲狀腺腺體組織出現單個或多個具有異常結構的團塊組織為特征[1]。其病因病情較復雜，主要與甲狀腺炎癥、損傷及退行性病變密切相關，并且隨著年齡的增長其發病率呈上升趨勢[2-3]，絕大多數病變為良性，且多發于女性[4-5]。但隨著病程的延長和病情的發展，可繼發或伴發甲亢、氣管壓迫等并發癥，部分結節性甲狀腺腫甚至惡變為甲狀腺癌，嚴重影響了患者的生活和生存質量[6-7]。目前該病的西醫治療以口服甲狀腺素片或手術切除為主，但存在一定的術后復發和藥物副作用[8]，因此積極探尋安全有效的治療方法至關重要。中醫在治療該病上具有獨特的優勢，本次采用經驗方活血消腫散結湯聯合左甲腺素鈉片治療結節性甲狀腺腫，與單純應用左甲腺素鈉片治療做對比研究，取得了顯著的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年12月至2018年10月本院門診部收治的104例結節性甲狀腺腫患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組52例。兩組患者的性別、年齡、病程、甲狀腺分度[分級標準參照《中國甲狀腺疾病診治指南》中的甲狀腺腫大程度的分級標準：輕度（I度）、中度（Ⅱ度）、重度（Ⅲ度）[9]]、結節直徑、結節個數的一般基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。1.2? 病例選擇標準

1.2.1? 診斷標準? 西醫診斷標準參照廖二元主編的《內分泌代謝病學》[10]、白耀主編的《甲狀腺病學》[11]、《黃家駟外科學》[12]和2012年的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[13]制定：（1）癥狀：頸前腫物可隨吞咽上下移動，無紅腫熱痛，時有憋氣不適感;（2）體征：觸及單側或雙側甲狀腺腫大，質地較軟，邊界清楚，并隨吞咽上下活動;（3）影像學檢查：經超聲檢查發現甲狀腺有結節或瘤樣物質;（4）甲狀腺功能檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平正常。中醫辨證標準參照《內分泌與代謝疾病診療標準》[14]及《現代中西醫臨床內分泌病學》[15]的血瘀痰凝證。

1.2.2? 納入標準? （1）符合上述診斷標準;（2）性別不限，年齡在18～70歲;（3）經超聲等影像學檢查證實為單一或多發實質性結節，直徑在5～25 mm;（4）均未進行過甲狀腺手術和其他藥物治療;（5）患者認知功能良好，自愿配合治療并簽署知情同意書。

1.2.3? 排除標準? （1）甲狀腺功能異常者;（2）有頸部手術、放射治療或其他藥物治療者;（3）嚴重的心、腦、肝、腎功能不全者;（4）甲狀腺結節有惡性病變者;（5）患有精神類疾病、認知功能障礙者;（6）妊娠及哺乳期女性。

1.3? 治療方法

1.3.1? 對照組? 給予單純的左甲腺素鈉片（德國默克集團有限公司，批號：H20140052，規格：50 ？滋g×100片）治療，口服，25～50 ？滋g/次（初始劑量為25 ？滋g），1次/d，可根據患者的TSH水平進行調整，共治療2個月。

1.3.2? 觀察組? 在對照組的基礎上，加用院內經驗方活血消腫散結湯：黃芪20 g，夏枯草20 g，半夏15 g，厚樸20 g，枳殼15 g，浙貝母15 g，連翹15 g，青皮15 g，陳皮15 g，牡蠣15 g，郁金15 g，莪術10 g，三七10 g，甘草6 g。此外，煩躁者加麥冬15 g，遠志15 g，龍膽草15 g;心悸者加丹參15 g，龍骨10 g;失眠多夢者加知母15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g;汗多者加浮小麥15 g，地骨皮15 g，五味子15 g。每日1劑，水煎取400 mL，分2次溫服，共服用2個月。

1.4? 臨床觀察指標及方法

1.4.1? 臨床療效評定? 于治療后對兩組患者療效進行評定，評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[16]擬定如下：（1）臨床痊愈：腫物不能觸及，B超示最大腫物直徑<0.3 cm，臨床癥狀完全消失;（2）顯效：B超示最大腫物直徑縮小≥60%，臨床癥狀明顯好轉;（3）有效：B超示最大腫物直徑縮小≥30%，臨床癥狀有所好轉;（4）無效：B超示最大腫物直徑無明顯縮小，臨床癥狀無明顯好轉。

總有效=臨床痊愈+顯效+有效

1.4.2? 甲狀腺結節大小和個數情況? 治療前后，采用彩色多普勒血流顯像儀測定甲狀腺結節的個數和大小，其中以最大結節的最大橫截面直徑為標準測量甲狀腺結節大小的變化。

1.4.3? 甲狀腺功能測定? 采用放射免疫法測定患者治療前后的FT3、FT4、TSH。

1.4.4? 中醫癥狀評分? 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[16]制定，根據患者的臨床癥狀、體征分為輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）3個級別，若無任何癥狀體征，則記0分，比較兩組患者治療前后的中醫癥狀量化評分。

1.5? 統計學方法

本次研究采用SPSS 20.0統計軟件對所有數據進行分析。計量資料以“x±s”表示，采用獨立樣本t檢驗;計數資料以“率（%）”表示，采用？字2檢驗。均以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率為90.38%，明顯高于對照組的73.08%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? 兩組患者甲狀腺結節大小和個數情況

治療前，兩組患者的甲狀腺結節個數和結節直徑比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者的結節個數和結節直徑較治療前比較，均有所減少，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組的結節個數和結節直徑較對照組減少更明顯（P<0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者甲狀腺激素水平比較

兩組患者治療前FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療前后FT3、FT4水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療前后TSH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組治療后TSH水平較治療前降低，且低于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4? 兩組患者中醫癥狀評分比較

治療前，兩組患者中醫癥狀評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者中醫癥狀評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

結節性甲狀腺腫是甲狀腺結節的主要病因類型[17]，發病機制尚不明確，多認為是多因素阻礙甲狀腺激素的合成，使得甲狀腺激素分泌減少，從而導致促甲狀腺激素合成增加，甲狀腺代償性增生形成結節。目前臨床上針對甲狀腺功能正常的結節性甲狀腺腫，常用小劑量左旋甲狀腺素片進行治療，該藥可以通過負反饋抑制促甲狀腺素水平，從而抑制和縮小甲狀腺結節，但在使用左旋甲狀腺素片治療結節性甲狀腺腫時可能引起TSH水平的改變，過量時導致繼發性甲亢，因此臨床使用應從小劑量開始，并且密切監視甲狀腺激素水平并根據水平變化調整藥物用量[18]。

結節性甲狀腺腫屬于中醫學的“癭瘤”范疇，辨證屬于“陽虛痰凝、血瘀毒蘊”范疇，氣滯、血瘀、痰凝是該病的發病因素，其中以氣滯為先，氣滯而致血瘀、痰凝[19-20]，《外科正宗》指出：“癭瘤之證，非陰陽正氣結腫，乃五臟疲血濁氣痰濁而成”。該病病機特點為本虛標實、虛實夾雜，故治療該病當以扶正祛邪為原則，以理氣解郁、活血散結、化痰解毒為治療大法[21]。本院經驗方活血消腫散結湯亦遵循上述治療大法，方中以黃芪為君，溫陽益氣，氣行則血行;夏枯草為臣，入肝肺經，善清痰瀉火、散結消腫;半夏、厚樸、枳殼、浙貝母、青皮、陳皮理氣化痰、消腫散結，連翹清熱解毒消腫，郁金行氣解郁散結，牡蠣化痰軟堅，莪術、三七破血化瘀，共為佐藥;甘草為使，和藥解毒。諸藥聯合應用可充分發揮理氣活血、化痰散結的功效。

本研究結果顯示：（1）治療后觀察組患者的總有效率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組的結節個數和結節直徑較對照組減少更明顯（P<0.05）;觀察組中醫癥狀評分亦低于對照組（P<0.05），提示觀察組治療后臨床療效顯著，能緩解相關癥狀和體征，且明顯優于對照組。（2）觀察組治療前后TSH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但對照組治療后TSH水平較治療前降低，且低于觀察組（P<0.05），說明左旋甲狀腺素片引起TSH水平的降低，但是活血消腫散結湯可抑制TSH水平的變化。綜上所述，采用活血消腫散結湯聯合左甲腺素鈉片治療結節性甲狀腺腫，臨床效果顯著，能夠緩解癥狀及體征，且具有一定的安全性，且優于單純應用左甲腺素鈉片治療，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 中華醫學會內分泌分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結節[J].中華內科雜志，2008，47（10）：867-868.

[2] 郭笑丹.左甲狀腺素片治療結節性甲狀腺腫80例[J].陜西醫學雜志，2016，45（9）：1247-1248.

[3] 陳? 生，江? 汛，李勁松，等.LT-4預防結節性甲狀腺腫術后復發的觀察[J].中國現代普通外科進展，2013，16（7）：2404-2406.

[4] 郭文霞.超聲影像學診斷甲狀腺結節64例[J].陜西醫學雜志，2011，40（7）：916.

[5] 吳偉剛.兩種甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的臨床療效觀察[J].中國醫學創新，2012，9（33）：19-20.

[6] 王志國，張家明，施建豐，等.甲狀腺激素和炎癥介質對全身炎癥反應綜合征患者預后影響的預測價值[J].中國中西醫結合急救雜志，2015，22（2）：193-197.

[7] RESTAGE A， ASIKIS U N， GUPTA A K， et al. Recurrent thyroid nodule： spindle epithelial tumor with thymus like differentiation（SETTLE）[J]. Indian Podia， 2012，49（6）：482-484.

[8] 周紹榮，劉曉鶇，薛慈民，等.消癭合劑治療良性甲狀腺結節臨床觀察[J].上海中醫藥雜志，2015，49（2）：47-51.

[9] 中華醫學會內分泌分會.中國甲狀腺疾病診治指南[S].2008：60-64.

[10] 廖二元.內分泌代謝病學[M].北京：人民衛生出版社，2012：589-602.

[11] 白? 耀.甲狀腺病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：326-330.

[12] 吳在德，吳孟超.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：305-315.

[13] 滕衛平.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797.

[14] 劉志民，貝政平，湯如勇.內分泌與代謝疾病診療標準[M].上海：上海科普學普及出版社，2014：112-172.

[15] 蔡永敏，曹金梅，徐學功.現代中西醫臨床內分泌學[M].北京：中國中醫藥出版社，2001：412-467.

[16] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：228-229.

[17] 董? 志，趙曉東.健脾化濁散結消癭湯治療甲狀腺結節的臨床療效[J].中國醫藥指南，2015，13（11）：204-205.

[18] 李? 玥，王? 燕，王? 曙，等.左旋甲狀腺素對良性多發性甲狀腺結節的抑制治療[J].中華內分泌代謝雜志，2006，2（22）：123-124.

[19] 胡? 然，胡思榮.結節性甲狀腺腫的中醫治療[J].湖北中醫雜志，2013，35（11）：37.

[20] 劉? 歡，冷大躍，陳? 念，等.海藻玉壺湯加減治療甲腫瘤術后臨床療效及對甲狀腺激素水平的影響[J].湖南中醫藥大學學報，2018，38（4）：475-477.

[21] 張金妍，王? 茜，鄭春梅，等.謝春光教授治療單純性甲狀腺腫經驗[J].湖南中醫雜志，2013，29（4）：345-346.