全面預(yù)算管理在s公立醫(yī)院的應(yīng)用研究

摘要：由于我國公立醫(yī)療機構(gòu)具有社會公益性的特殊性質(zhì)，加之其因醫(yī)療市場長期封閉造成的竟爭意識薄弱，公立醫(yī)院的管理模式化程度高，先進的預(yù)算管理觀念十分缺乏。本文以S公立醫(yī)院為例，首先，介紹S醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀，其次，分析其中存在的問題，最后，提出S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化措施，希望能促進S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的應(yīng)用，有助于公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;責(zé)任預(yù)算

一、s公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

（一）全面預(yù)算編制的流程

S公立醫(yī)院的編制的流程主要是“自下而上”式。首先，醫(yī)院各歸口職能部門根據(jù)工作任務(wù)和計劃等方面提出支出建議數(shù)，編制部門預(yù)算;其次，將編制好的部門預(yù)算上報至財經(jīng)處，財經(jīng)處對部門預(yù)算進行調(diào)整，增加或削減預(yù)算數(shù)額，編制總預(yù)算;最后，預(yù)算管理委員會對醫(yī)院總預(yù)算進行審核，形成決議由院長辦公室簽字下達。

（二）全面預(yù)算編制的內(nèi)容

S醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容由收入預(yù)算、支出預(yù)算、資本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算組成。收入預(yù)算包括財政補助收入、業(yè)務(wù)收入、其他收入項目;支出預(yù)算包括財政專項支出、業(yè)務(wù)支出、其他支出等;資本預(yù)算主要包括資產(chǎn)購置預(yù)算和基建工程預(yù)算;財務(wù)預(yù)算由資產(chǎn)負債預(yù)算、收支結(jié)余預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算構(gòu)成。

（三）全面預(yù)算編制的方法

收入預(yù)算采用增量預(yù)算法進行編制，在前一年的報表基礎(chǔ)上，根據(jù)本年預(yù)計的增長進行確定。對支出預(yù)算按類分別采用增量預(yù)算法、固定預(yù)算法和零基預(yù)算法。對于跨多個年度連續(xù)開展的項目，項目經(jīng)費可進行結(jié)轉(zhuǎn)的支出項目，采用滾動預(yù)算逐年結(jié)轉(zhuǎn)。

（四）全面預(yù)算的執(zhí)行控制

醫(yī)院預(yù)算按照年度預(yù)算要求，將年度預(yù)算任務(wù)具體落實到各責(zé)任部門或責(zé)任人執(zhí)行。當(dāng)年度預(yù)算執(zhí)行過程中，與實際情況有不同時，需要調(diào)整預(yù)算。

每月底，由醫(yī)院財經(jīng)處負責(zé)，對當(dāng)月的預(yù)算執(zhí)行情況進行分析。將預(yù)算的實際執(zhí)行數(shù)，與之前的預(yù)算數(shù)進行對比，計算出預(yù)算差異數(shù)，并分析產(chǎn)生不利差異的原因，并進行匯總與小結(jié)，將晴況及時通告各部門。

（五）全面預(yù)算的考核與評價

由醫(yī)院管理層事先設(shè)置好各項考核指標的權(quán)重，然后通過∑[（實際值/預(yù)算值）*指標權(quán)重]×類別權(quán)重的算法計算出總分值，總分值大于等于95評定為優(yōu)秀，95以下但不小于75評定為良好，75以下但不小于60為評定為及格，小于60評定為差。最后根據(jù)考核結(jié)果對相關(guān)責(zé)任部門或人員獎懲制度。

二、S醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題

（一）全面預(yù)算管理的組織體系方面

S醫(yī)院預(yù)算的日常管理工作基本都是由醫(yī)院財經(jīng)處負責(zé)，財經(jīng)處每年都要及時對上一年預(yù)算執(zhí)行情況進行分析，并且開始著手進行下一年的預(yù)算編制。可以看出，由于缺乏其他部門員工的參與，預(yù)算管理工作不能很好地被分配下去，導(dǎo)致了s醫(yī)院財經(jīng)處的預(yù)算管理工作相當(dāng)繁重。現(xiàn)階段財經(jīng)處要對醫(yī)院全部預(yù)算管理工作進行編制，因此預(yù)算的準確實用性會大打折扣。

（二）全面預(yù)算管理目標設(shè)置方面

S醫(yī)院在醫(yī)療制度改革下，從醫(yī)院規(guī)模、學(xué)科建設(shè)、人才建設(shè)、科研教學(xué)等方面較分散地設(shè)置了一些目標，這些目標主要是一個計劃期內(nèi)的短期經(jīng)營活動目標，可以看出S醫(yī)院在制定短期經(jīng)營活動目標時，主觀性較強，缺乏了長期戰(zhàn)略目標的指導(dǎo)，在目標制定時未提到醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略，兩者沒有做到有效的結(jié)合，醫(yī)院目標制定的戰(zhàn)略導(dǎo)向性不強，在今后的預(yù)算編制時容易出現(xiàn)與醫(yī)院戰(zhàn)略方向的偏差。s醫(yī)院的經(jīng)營目標缺乏系統(tǒng)性，并且沒有進行目標的分解與細化，醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行機構(gòu)在日常工作中沒有明顯的參照標準，缺少了翔實的指標導(dǎo)向，就容易造成執(zhí)行機構(gòu)不知道采取何種行動的局面，使得預(yù)算目標成了一紙空文。

（三）全面預(yù)算編制方面

S醫(yī)院預(yù)算編制流程按照“自下而上”式，由下級職能部門根據(jù)自身情況及市場預(yù)測提出部門目標，這樣匯總編制的預(yù)算不利于保證醫(yī)院總體發(fā)展目標的實現(xiàn)。

S醫(yī)院當(dāng)前采用的預(yù)算編制方法，主要是增量預(yù)算、固定預(yù)算、零基預(yù)算以及滾動預(yù)算法。每種業(yè)務(wù)的預(yù)算一般只采用一種預(yù)算方法進行預(yù)測，在實際中，采用單一的預(yù)算法存在著一些弊端，應(yīng)該將不同的預(yù)算方法相互結(jié)合進行預(yù)測。

（四）全面預(yù)算執(zhí)行和控制方面

在S醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行中，缺乏必要的監(jiān)督機制對預(yù)算執(zhí)行過程的前、中、后進行有效約束，對預(yù)算調(diào)整的追加比較隨意，收支額度會發(fā)生隨意變動，最終造成一些項目在執(zhí)行結(jié)束后超出了預(yù)算數(shù)，而一些項目未達到預(yù)算數(shù)，甚至出現(xiàn)一些項目在批復(fù)后遲遲不啟動的現(xiàn)象，影響了預(yù)算的嚴肅性，并且給醫(yī)院日常財務(wù)工作帶來一定影響。

S醫(yī)院對預(yù)算執(zhí)行情況的分析工作不到位，可能將導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行情況過快或過慢情況的出現(xiàn)，最終將出現(xiàn)執(zhí)行數(shù)和預(yù)算數(shù)差別較大的情況，效率管理效率低下。另外，對預(yù)算結(jié)果的分析基本全部由醫(yī)院財經(jīng)處負責(zé)，沒有設(shè)置相應(yīng)的復(fù)審機制對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的真實性和準確性進行考量，預(yù)算管理的約束作用得不到有效發(fā)揮。

（五）全面預(yù)算績效考核評價方面

S醫(yī)院的考核內(nèi)容不完善，主要側(cè)重于財務(wù)指標的績效，對非財務(wù)指標涉及甚少;而S醫(yī)院是向患者提供醫(yī)療服務(wù)的單位，僅通過財務(wù)指標，無法直觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。另外，也未對考核的獎懲與激勵機制做出明確規(guī)定。

總之，S醫(yī)院缺乏全面有效的預(yù)算績效考核機制，無法通過有效方法進行獎懲和激勵，不利于調(diào)動員工的工作積極性，導(dǎo)致醫(yī)院的預(yù)算管理工作難以達到目標，最終影響醫(yī)院的整體發(fā)展。

三、S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化措施

（一）重構(gòu)S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系

1.三級科室預(yù)算管理組織體系

建立完善的預(yù)算組織，是預(yù)算目標得以實現(xiàn)的前提。因此，S醫(yī)院應(yīng)建立全面預(yù)算管理的三級管理體制，一級預(yù)算是醫(yī)院總預(yù)算，二級是歸口職能部門預(yù)算，三級是科室預(yù)算。預(yù)算組織有預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室和歸口職能部門以及責(zé)任科室。一級預(yù)算由預(yù)算管理委員會負責(zé)，二級歸口職能部門包括人事勞資處、醫(yī)學(xué)工程處、總務(wù)處、基建辦、科研處、信息資源部等，三級責(zé)任科室按照科室性質(zhì)，分為臨床、醫(yī)技、科研和行政后勤科室。

2.全面預(yù)算管理崗位的設(shè)置

在以預(yù)算責(zé)任科室為基礎(chǔ)的三級預(yù)算管理組織體系下，預(yù)算管理應(yīng)是全體成員的共同參與，需要在醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的全面預(yù)算管理崗位，明確職責(zé)，分工合作。在S醫(yī)院設(shè)置的全面預(yù)算管理崗位有預(yù)算執(zhí)行控制崗位、預(yù)算部門聯(lián)絡(luò)崗位和預(yù)算考評崗位。

（二）確定S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理目標

S公立醫(yī)院應(yīng)綜合歷史數(shù)據(jù)分析和未來情況預(yù)測，在預(yù)算目標制定時，第一步，就應(yīng)對醫(yī)院的戰(zhàn)略目標進行明確，制定醫(yī)院發(fā)展的長期和中期戰(zhàn)略規(guī)劃;第二步，根據(jù)醫(yī)院長中期戰(zhàn)略規(guī)劃，制定出醫(yī)院年度計劃并制定年度事業(yè)目標。預(yù)算工作是按照年度進行的，醫(yī)院應(yīng)在本年既制定出下一年度計劃，年度計劃是醫(yī)院順利實施本年預(yù)算管理工作的不可缺少的條件，再根據(jù)年度計劃制定具體的年度事業(yè)目標。第三步，結(jié)合各部門前幾年的實際情況以及現(xiàn)實因素等，將醫(yī)院年度事業(yè)目標分解到各職能部門和科室。

（三）優(yōu)化全面預(yù)算編制流程

S醫(yī)院過去的預(yù)算采用的是自下而上的單線條式編制方式，各部門的預(yù)算將從自身的最大利益出發(fā)，再加上各部門預(yù)算角度的差異，使最終預(yù)算的準確性和可靠性大大降低。因此，應(yīng)對全面預(yù)算編制流程進行一定的調(diào)整，由原來的自下而上式改為上下結(jié)合式。其具體操作過程是按照年度計劃，由預(yù)算管理委員會對全院資源進行詳細的調(diào)查，全面掌握醫(yī)院現(xiàn)有資源的狀況，通過適當(dāng)?shù)霓k法對資源進行分配或者整合，根據(jù)年度計劃將經(jīng)營目標分解，下發(fā)到各職能科室部門，確保目標落實到每一個基層單位;在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院各職能部門科室從本部門實際出發(fā)，結(jié)合自身情況制定部門預(yù)算上報給上級部門，預(yù)算管理委員會根據(jù)上報情況，結(jié)合醫(yī)院總發(fā)展目標計劃，對預(yù)算的不合理處進行調(diào)整，在綜合平衡匯總后，下達執(zhí)行。

（四）建立全面預(yù)算事前、事中和事后控制機制

事前控制主要是預(yù)算審批控制。要依據(jù)醫(yī)院財務(wù)管理流程設(shè)計合理的審批流程，對合理的業(yè)務(wù)活動授權(quán)簽字報銷文件，對不合理的業(yè)務(wù)活動則要提前采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M行修正，從而保障預(yù)算目標的順利執(zhí)行。

事中控制是一個實時、動態(tài)的過程，重點是嚴格授權(quán)審批及單據(jù)控制，合理保障預(yù)算的有效執(zhí)行，完善事中控制應(yīng)關(guān)注業(yè)務(wù)量、成本費用支出、現(xiàn)金流等要素的執(zhí)行情況，一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)了偏差，要及時進行改進。事中控制有利于保障醫(yī)院的日常資金支付能力以及財務(wù)安全，是醫(yī)院預(yù)算控制的最核心環(huán)節(jié)。

事后控制是預(yù)算活動執(zhí)行完畢后，對預(yù)算結(jié)果進行的分析和通報。通過對目標與預(yù)算結(jié)果的比較，找出問題和不足，總結(jié)經(jīng)驗，提高預(yù)算質(zhì)量。事后控制首先應(yīng)在醫(yī)院建立預(yù)算控制復(fù)審機制，由專門的預(yù)算監(jiān)審部門定期對財務(wù)和業(yè)務(wù)執(zhí)行情況進行審計。另外，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部建立完善的業(yè)務(wù)跟蹤和財務(wù)審查系統(tǒng)，對預(yù)算結(jié)果進行追溯、檢查。

（五）優(yōu)化S公立醫(yī)院全面預(yù)算績效考評方法

全面預(yù)算管理的預(yù)算編制、執(zhí)行與考評密切聯(lián)系、相互影響、不可分割，預(yù)算績效考評是全面預(yù)算管理的結(jié)束標志，也是下一個周期的開始。預(yù)算考評工作的好壞直接影響下一階段的預(yù)算工作成效。S醫(yī)院應(yīng)從規(guī)范、完整的角度出發(fā)，對全面預(yù)算績效考評方法進行科學(xué)合理的設(shè)計，以保證考評結(jié)果的準確性和有效性。全面有效的預(yù)算績效考核機制，能將考核結(jié)果與工作人員的經(jīng)濟利益掛鉤，是實行獎懲的重要依據(jù)，績效考評的有效實行將調(diào)動各級員工的工作積極性，使醫(yī)院獲得更強的發(fā)展動力。

四、結(jié)語

在全面預(yù)算管理的實施中，醫(yī)院管理者能更好地統(tǒng)籌規(guī)劃全局，進行決策，準確把握公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展狀況，將戰(zhàn)略目標落到實處。通過全面預(yù)算管理與成本控制、績效考核的相互結(jié)合，逐步降低公立醫(yī)院的運營成本，提高醫(yī)院的經(jīng)營效益，實現(xiàn)運營管理的有序化，從而促進公立醫(yī)院在科學(xué)正確的道路上不斷發(fā)展。

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作者簡介：

馬萬里，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)，安徽合肥。