不可抗辯條款存在的問題及解決對策探討

彭麗萍

摘 要：2009年我國新保險法引入了不可抗辯條款，立法的本意是限制保險公司濫用合同解除權，保護長期投保人的利益，但是該法律法規在實際運用中出現了一些問題，本文就不可抗辯條款在實施中出現的如投保人故意隱瞞、欺詐索賠等問題進行分析，并提出解決問題的相關對策。

關鍵詞：不可抗辯條款;保險;理賠

一、不可抗辯條款概述

不可抗辯條款，作為人身保險合同的常見條款之一，其基本內容是：在保險合同成立兩年之后，保險人不得以投保人在投保時的誤告、漏告和隱瞞重要事實為由來解除合同或拒絕給付保險金。新保險法第十六條規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

從歷史上看，不可抗辯條款出現的背景是：18世紀末到19世紀上葉，英國的壽險市場普遍實行非常嚴格的告知保證制度，即在被保險人或受益人索賠時，只要保險公司發現投保人有違反如實告知的行為，即使這個行為對于保險風險沒有實質性的影響，保險公司都可以以此為由解除合同，并且對于發生的保險事故拒絕給付。因此在當時的英國，保險事故發生后，一旦發現投保人有違反如實告知的情況，即使是已經生效數十年的保單，保險人也會解除保險合同，拒絕履行賠付義務。這使得出現誤告或漏告的善意被保險人無法得到預期的經濟保障，極大的損害了被保險人的利益，由此產生的保險糾紛層出不窮，人們對保險公司的信任告急。為了重塑保險公司的誠信形象，英國倫敦壽險公司于1848年推出的壽險產品中首次應用了不可抗辯條款。即合同生效一定時期后，保險公司就不得以投保人誤告、漏告等為理由來解除合同或拒絕賠付。該條款一經推出，就受到了投保人的普遍歡迎，極大地改善了該公司與消費者的關系，為公司重新贏得了消費者的信任。之后，該條款被其他保險公司紛紛仿效，在壽險業得到了極大的推廣。1930年，不可抗辯條款首次成為法定條款，由美國紐約州保險監督管理部門在該州保險法例中加以規定，要求所有壽險保單必須包含此條款，以約束保險人的行為，保護投保人和被保險人的利益。其后絕大多數發達國家通過立法的形式將不可抗辯條款作為壽險合同中的一條固定條款。

我國2009年修訂的新保險法引入了不可抗辯條款，并自2009年10月1日開始實施，此后，各保險公司的長期人身保險條款中都規定了不可抗辯條款。該條款保護了長期投保人的利益，限制了保險公司濫用合同的解除權，但該條款在實施中也存在諸多問題。

二、不可抗辯條款在實施中存在的問題

1、由于規定太籠統，助長了部分投保人故意隱瞞重要事實，使保險公司處于不平等的地位。

按照我國保險法的規定，只要合同成立超過兩年，無論投保人是否隱瞞重要事實，保險人都不能解除合同，并且對于發生的保險事故，保險公司要承擔賠償或給付保險金的責任。這就使得實際中已經患病風險較高的投保人，在投保時可以隱瞞病情投保，只要合同成立兩年后出現保險事故或提出理賠，保險公司就需要承擔責任。現實中這樣的案例非常多，很多被保險人在投保前已經住過院，或者體檢有問題的，投保時在投保書上都勾選否，保險人也不會進行實際的調查，憑投保單就通過核保， 兩年抗辯期過了后，被保險人出現了保險事故申請理賠，這時保險公司會以投保人在投保時沒有履行告知義務為由拒賠，但上訴到法院，保險公司一般會敗訴，理由是合同成立超過了2年。可見，只要合同成立超過2年，保險公司就不能解除合同，而且需要對兩年以后發生的保險事故承擔保險責任，這樣就會使得高風險的投保人或被保險人在投保時故意隱瞞重要事實，以正常費率水平順利獲得保險公司的承保，從而使保險公司面臨較大的賠付風險。類似的案例在實際中法院一般判保險公司賠償，長此以往，投保人將認為隱瞞重要事實也不會對合同效力有影響，必將助長投保人帶病投保的風氣，使得保險人處于嚴重的不平等地位，最終保險公司可能將提高保費以彌補損失，最后廣大投資者的利益都將受損。

2、由于規定不明細，增加了理賠糾紛和惡意騙保的發生。

在實踐中，涉及不可抗辯條款的理賠糾紛很多，法院有判賠的，也有判不賠的，法院判令保險公司賠與不賠的比例為7：3左右。如（2016）閩02民終字第1539號陳建平案，

該案被保險人在投保前已經確診癌癥，但投保人利用不可抗辯條款的漏洞，隱瞞病情投保并在合同期滿兩年后再申請理賠，保險公司認為投保人有明顯的不誠信行為，予以拒賠，但法院最終判保險公司需要進行賠償，理由是合同成立超過2年，即便是投保時有故意隱瞞重要事實，但保險公司沒有在2年的抗辯期內核實被保險人的身體情況，保險公司需要為此承擔相應的責任，而且保險法也沒有對不可抗辯條款的適用規定例外，因此，保險公司在此種情況下也需要賠償。這起案例投保人有明顯的惡意隱瞞病情從而獲得保險賠償金的目的，這與保險的立法精神不符，有騙保的性質，情理上是不允許的，但是由于不可抗辯條款太過籠統，有時候法院也一味照搬，就出現了上述情況。

當然，涉及不可抗辯條款的糾紛，法院也有判保險公司不賠的，如被保險人在投保時隱瞞身體狀況，但在2年期限內就出現了保險事故，但是等到抗辯期結束后再去申請理賠，相關的案例法院一般都判保險公司不需要賠償。這種情況下，兩年不可抗辯期顯然就不適用了，因為兩年期限內已經出現了保險事故，投保人或被保險人故意拖到抗辯期滿后申請理賠，明顯違背了誠信原則，保險公司完全有理由拒賠。

三、解決不可抗辯條款存在的問題的對策建議

1、規定不可抗辯條款的適用例外

世界上許多國家規定了不可抗辯條款的適用例外，如德國保險契約法163條規定： 保險人在契約簽訂后經過10年，即使發現要保人在締約時有違反應盡的告知義務，也不可解除契約。但要保人惡意違反者，不在此限。加拿大的不可抗辯條款規定，在沒有欺詐的情況下，如果在被保險人生存期間保單生效已滿兩年，或者保單復效兩年之后，保險人不再對保單的有效性進行抗辯。這也就是說，若有欺詐行為，不論如何，均為可抗辯，即只要有欺詐行為，就不適用不可抗辯條款。

參照保險業發達國家的不可抗辯條款都規定了適用例外，我國保險法也可以增加規定例外的情況，具體來說，本人認為以下幾種情況是可以排除在不可抗辯條款之外的：第一種情況，被保險人在投保前已經罹患重疾，為了獲取保險賠償而隱瞞病情去投保，并且在兩年期限過了后再去理賠，有明顯的惡意欺詐，這種情況保險公司當然不能賠償，否則，保險公司的理賠就變成了鼓勵欺詐索賠，這與保險的宗旨不符。第二種情況是保險合同無效的，如投保人對被保險人沒有保險利益的，合同屬于無效合同，即使合同已滿兩年，保險公司當然不予賠償。再如投保人沒有按時繳納保費，保險合同已經失去效力的，失去效力的合同不存在賠償的問題。第三種情況是被保險人在投保前已患過較為嚴重的疾病：如良性腫瘤切除的、因疾病住院3次以上的。良性腫瘤雖可以治愈，但是身體健康已大打折扣，經過一定的年份，復發的可能性也較大，且轉化為惡性腫瘤的概率也較大，若被保險人在投保前隱瞞病情，必將使保險公司處于嚴重的不平等地位。這種情況下，兩年的不可抗辯期就不適用，即便合同已經超過2年，被保險人發生保險事故，保險公司不需要理賠。當被保險人因疾病住院3次以上，說明被保險人的健康已出現較大的問題，比正常人面臨的患重疾或死亡的風險大大增加，一般情況下保險公司是不會承保的，若被保險人隱瞞病情，將使得保險公司承保的風險大大增加，這種情況當然也可以列為可不抗辯條款的例外，否則嚴重失去公平。

2、保險公司對于購買壽險和重疾險的被保險人要進行體檢

保險公司對于標的風險的判斷主要基于投保人的告知，若投保人故意隱瞞，保險公司也不能得知，但是保險公司可以通過對被保險人的體檢去降低故意隱瞞的風險，實際中不管是壽險還是長期重疾險，只有當保險金額超過一定范圍，保險公司才要求體檢，這樣，很多投保金額不高的投保人則有機可乘，他們可能會選擇隱瞞病情，帶病投保。所以保險公司將可能出現較多逆選擇，從而增加了理賠的風險。若保險公司能夠要求被保險人不管多少保險金額都進行基本的體檢，或者根據保險金額不同劃分不同的體檢檔次，則可以大大降低逆選擇，使得已經患病的投機者無機可乘，也就不會出現不可抗辯條款的理賠糾紛。

3、保險公司加強核保工作

保險公司在核保時，除了看投保人的回答外，還可以進行實際的調查，并非一有問題就拒保，或者從投保單上看沒有任何問題就馬上通過核保，可以查查被保險人就醫的情況，這要求保險公司和醫院的系統要對接，核保人員在核保時可以很快了解被保險人的身體狀況，這樣就不會出現隱瞞病情帶病投保的情況，保險公司將大大降低逆選擇，減少賠付風險。當然這將增加保險公司核保的成本，但比起高額的騙保和不應理賠的金額，這個成本要低得多。目前，大部分保險公司都沒有完全對接醫院的系統，在核保時主要看投保單上的告知，出險后保險公司才會調查被保險人的就醫情況。如果保險人能在投保時就可以準確核保，就不會出現后面的騙保和理賠糾紛。

4、加大保險條款的宣傳教育

事實上，很多購買了人身保險的投保人對于不可抗辯條款都不太理解，保險公司的代理人對于該條款也不會過多解釋，加上實際案例中投保人隱瞞病情，很多情況下法院都會判保險公司需要理賠，這就給投保人造成誤解，以為在投保時可以隱瞞重要事實，只要被保險人兩年內不出現保險事故都是可以理賠的。但其實不可抗辯條款并不適用于所有的情況，投保人若惡意隱瞞，最終受害的還是自己。若保險公司能加大保險條款的宣傳教育，在投保時，要求代理人對如實告知義務和不可抗辯條款進行正確解釋和說明，則投保人就可以根據實際情況作出合理的選擇。

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