一例運用導管漂浮原理復位PICC導管置管中折返異位的個案匯報

柴玉玲 李峰 徐星 丁樂平

摘要：匯報1例PICC導管在置管時發生折返異位在鎖骨下靜脈的置管體會。通過嚴格消毒，B超探頭壓迫頸內靜脈，運用導管漂浮原理操作技巧，成功復位PICC導管，最終導管末端進入上腔靜脈，X線攝片提示：PICC導管尖端位于右側第7后肋下緣水平。

關鍵詞：PICC導管;折返異位;導管漂浮原理

PICC穿刺技術目前已廣泛應用于臨床。導管異位是PICC導管常見的一種并發癥。原發性異位即穿刺成功后，X線檢查導管尖端在上腔靜脈以外的位置。有研究報道[1]，術中異位發生率在12.5%-25%。由于導管置入很長，在現有技術水平下，不能顯示導管在靜脈全部走向，在靜脈匯合處容易發生導管異位[2]。我科1例PICC導管置管時折返異位在鎖骨下靜脈，經運用導管漂浮原理成功復位，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1病例介紹：

患者，男，75歲，退休干部，既往有高血壓，2018年5月確診胃癌，曾口服卡培他濱化療，2019年1月患者進一步治療入住我科。擬行奧沙利鉑+雷替曲塞靜脈化療，患者外周靜脈條件差，與患者溝通，同意并簽署PICC操作知情同意書，于1月19日上午行B超引導下心電定位PICC置管術。

1.2操作：

操作前按照施霞麗等[3]靜脈血管條件分級標準進行評估患者靜脈，患者雙側手臂血管均被評估為Ⅱ-Ⅲ級。綜合考慮，選擇右手臂貴要靜脈穿刺，由持有PICC導管資格證書護士為患者置管，測量上臂圍27cm，預置管長度42cm，連接邁瑞IPM8監護儀，Ⅱ導聯模式，在患者左右鎖骨中心第一肋間和左鎖骨中心平劍突位置放置3個電極片。采用舒貝康4FrPICC導管包，按照靜脈輸液協會（INS）操作規則行PICC置管。穿刺過程中，導管送到32cm時遇到阻力，導管送不進反而向后退管，鞘內有少量出血，撤出導管5cm，再次送管仍有阻力，撤出導管10cm，操作者送管，送到32cm，有突破感，送管過程不順暢，導管送到42cm。需用力才能抽到回血，患者無不適感。取鱷魚嘴電極鉗，夾在末端導絲上，導管末端連接生理鹽水輸液器，打開調節器，滴速慢，未見特異性P 波出現。頸內靜脈未見強回聲點，鎖骨下靜脈探及強回聲點。為了確認導管末端是否進入上腔靜脈，撤出支撐持導絲（保持無菌狀態），不修剪導管，末端連接肝素帽，妥善固定。陪同患者攝X線片。攝片提示：導管在鎖骨下靜脈折返異位。測量折返導管約10cm。

2、復位方法：（1）用物準備：PICC換藥包，生理鹽水，0.5%安多福，20ml注射器、HP貼膜。（2）、協助患者取半臥位，手臂外展與身體呈900。（3）、連接邁瑞監護儀導聯線，在穿刺側手臂下方墊無菌治療巾，除去貼膜，操作者洗手，穿無菌手術衣。按PICC穿刺要求，建立最大化無菌屏障，嚴格消毒穿刺處周圍皮膚、PICC導管及支撐導絲，鋪洞巾，將支撐導絲置入導管內，助手用B超探頭在鎖骨下靜脈找到強光點，退出PICC導管至強光點消失，再多退5cm，助手用B超探頭下壓同側頸內靜脈入口，確定頸內靜脈被壓癟，將導管與支撐導絲從末端分離，撤出導絲7cm，導管尖端呈柔軟狀態，可隨血流飄動，置管護士緩慢送管，導管前端隨血流入上腔靜脈[4]。緩慢送導管至42cm，再送導絲，導絲送入通暢無阻力，將導管與導絲連接好，B超探頭在鎖骨下靜脈探及回聲點，心電定位，可見特異性P波出現，導管長度41.5時P波高度達到QRS波的50%，提示導管已進入上腔靜脈。修剪導管，妥善固定，再次行X線攝片示：PICC導管尖端位于第7后肋下緣水平，復位成功。

3、折返異位原因分析：

3.1? 高血壓對靜脈危害：患者既往史有高血壓。王培丞[5]等研究表明：原發性高血壓會影響局部血管內皮器質性損傷，血管彈性降低及血流阻力加大。患者D-2聚體6.47ng/ml.高凝狀態，血流滯緩，穿刺者在置管中退管、送管、出現“卡頓”感，暴力送管。對血管內膜的刺激，管腔變小，阻擋了導管的直行，易反折。

3.2 與置管護士技術有關：置管護士PICC穿刺經驗少，送管困難，有“卡頓”感，抽回血困難等提示可能異位[6]。超聲經驗缺乏，心電圖上無特異性P波出現，鎖骨下靜脈出現強回聲點，結合送管有“卡頓”感，抽回血困難，卻未判斷出導管是否存在重疊或交叉可能。

3.3? 缺乏DSA檢查引導：B超不能穿透胸肋骨，最遠只能探測到鎖骨下靜脈，不能顯示導管在靜脈的全部走向。如果有DSA引導，將會大大提高置管的成功率。

4、體會：

發生導管折返異位，不僅增加患者費用、心理負擔，還增加置管護士的心理壓力。導管漂浮原理，通過將導絲撤出7cm， 再緩慢送管，通過頸內靜脈回心血流的沖擊將導管順利經過頭臂靜脈進入上腔靜脈。此操作簡便易行，成功調整了折返異位的導管。置管護士應主動學習超聲知識及積累超聲置管經驗。同時結合患者自身疾病等相關因素，及早做出判斷，及時采取措施糾正，從而有效預防導管異位，提高置管成功率，獲得患者對護士置管的信任。

參考文獻：

[1] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3種頸部靜脈阻斷方法在預防PICC置管時導管異位的效果比較[J].中華護理雜志.2013，48（2）：160-162.

[2] 張平，何衛娥.經外周靜脈置入中心靜脈導管原發性異位的研究進展[J].中華護理雜志，2015，50（12）：1498-1501.

[3] 施霞麗，李丹梅，喻謙婷，等.心電圖定位技術在經外周靜脈穿刺中心靜脈置管中的應用[J].醫學臨床研究，2016，33（3）：601-602.

[4] 邱昊，彭娜.運用導管漂浮原理調整PICC導管異位至頸內靜脈的臨床研究[J].護士進修雜志.2018，33（21）：2001-2003.

[5] 王培丞，曹力，楊德勝，等.雙側全膝關節置換后下肢深靜脈血栓形成與高血壓的關系[J].中國組織工程研究，2015，19（9）：1335-1339.

[6] 陳莉，孫靜.預防傳統PICC置管異位頸靜脈的研究進展[J].護理學報，2016，23（22）：33-36.