狂犬病門診Rab和RIG注射中容易出現的問題及其對策

何淑英

[摘要]本文是作者根據自己從事狂犬病疫苗（Rab）接種和狂犬病免疫球蛋白（RIG）注射十多年的工作經驗，總結了目前狂犬病門診Rab和RIG注射中容易出現的主要問題，并有針對性地提出了相應的解決對策。

[關鍵詞]狂犬病門診，Rab和RIG注射，問題，對策

[中圖分類號]R392 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）20-0210-02

眾所周知，“被患病動物咬傷后，患病動物攜有的致病病毒，可以引發狂犬病。全世界每年有近3萬人死于狂犬病，犬咬傷是主要原因。隨著人們生活水平日益提高，近年來豢養寵物的人越來越多，被犬咬傷、被貓抓傷等情況愈來愈普遍。“狂犬病報告死亡數一直位居我國法定報告傳染病前列，給人民群眾生命健康帶來嚴重威脅。”一旦判定為狂犬病Ⅲ級暴露，除必須注射狂犬病疫苗（Rab）外，還應“傷后以狂犬病免疫球蛋白（RlG）作傷口周圍浸潤注射”。因此，狂犬病門診注射Rab和RIG的人數與日俱增。

尤其是自從長生生物科技公司狂犬疫苗造假事件發生以來，社會各方面對Rab接種工作非常關注，Rab和RIG注射工作規范越來越細化，各方面的要求越來越高。這就客觀上給醫院門診從事Rab和RIG注射人員極大的壓力。注射前嚴格的登記核對、周詳的宣教、科學的注射日程安排，注射中規范執行技術指南、多處受傷者傷口藥量的合理分配，以及注射后的留觀等各個環節，都容不得任何失誤和差錯。為了交流工作方法和具體經驗，現將筆者在臨床工作中發現的一些常見容易發生的問題及其具體對策總結如下，與從事門診Rab和RIG注射的同仁分享。

1狂犬病疫苗（Rab）和狂犬病免疫球蛋白（RIG）注射容易出現的主要問題

1.1注射前容易出現的主要問題無論Rab注射，還是RIG注射，注射前的工作主要有三大方面：核對登記、健康宣教和注射日程安排。（1）核對登記過程中容易出現的主要問題：自從Rab注射信息錄入與省疾控平臺鏈接后，核對登記信息量大，涉及面廣，操作步驟增多，稍有不慎，問題便會出現。因此，現在門診一般都會采用人工與電腦雙重登記并且雙人核對形式。核對內容包括：①核對病人的一般資料、知情同意書、醫囑、發票、狂犬病暴露處置卡。②核對電腦里省疾控平臺中病人接種的相關信息，并核對是否確認接種。③核對狂犬病登記本上記錄的相關信息是否正確。④核對疫苗出入庫登記表上的相關信息是否正確。⑤有注射RIG的患者，核對與此相關的內容。比如：名稱、劑量、批號、有效期、注射部位、操作者等。登記的項目包括：登記狂犬病暴露處置卡、疫苗注射記錄本、疫苗出入庫登記。在臨床操作實踐中我們發現，核對過程中最容易出現的問題有：①無法做到百分之百的雙人核對：由于人員問題或其他原因，往往難以完全確保每次注射前都能嚴格執行雙人核對。②核對不仔細：偶爾會出現諸如登記漏項、批號或有效期錯誤，安排日期錯誤、發票和醫囑核對不嚴，從而導致注射劑量不準確等問題。③電腦里省疾控平臺未能及時確認接種。各種登記中則容易出現的問題是：由于登記內容涉及的數字比較多，容易寫錯;注射后觀察30分鐘，要求記錄觀察結果，偶爾會出現漏登情況。（2）健康宣教中容易出現的主要問題：根據多年臨床實踐發現：狂犬病暴露者注射前的緊張和不安的情緒遠遠超過注射其它藥物者。所以注射前的健康宣教尤為重要。同時也發現，如果客觀的、全面的進行了注射前宣教，會消除接受注射者的緊張情緒，也會使其積極地配合注射，使注射進行的很順利。但臨床實踐中，往往由于每個工作人員掌握的相關知識的程度不同，對疾病的理解有偏差，造成宣教中經常會出現下列問題：①對傷情的解釋不夠客觀，造成接種者心理上的恐慌。②不同的宣教者宣教的內容不盡相同。比如;飲食禁忌方面等。③對日期安排的宣教不到位，造成接種者不能按準確的日期前來接種;特別是疫苗注射有超過安排日期后順延的規定，宣教時，對順延解釋有偏差。（3）Rab注射日期的安排中容易出現的主要問題：Rab注射采用“‘2-1-1程序：第O天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。”在安排日期時有時候會出現錯誤，尤其是遇到二月份或當月有31號時，此時雙人核對就顯得尤為重要。另外，對那些延遲注射的患者，其后面的注射日期常常會出現沒有按規定順延現象。

1.2注射時容易出現的主要問題（1）Rab按規定是肌肉注射，但臨床上常常會碰到過于肥胖的病人，注射時深淺掌握不好容易注射到皮下，繼而產生紅腫、硬結、疼痛等。（2）Rab粉劑，其配備的注射用水只有0.5ml，注射用水抽吸量不足，會導致疫苗濃度增加，注射后局部疼痛增加。（3）注射前排氣速度過快，容易浪費藥物，導致藥量不足。

1.3注射后容易出現的主要問題注射后最容易發生的問題觀察疫苗不良反應執行困難。按照《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》要求，每次注射狂苗后均需要觀察30分鐘，如果接種者無不良反應方可離開;有不良反應，及時給予相應處理后方可離開。但臨床上往往有相當一部分接種者，總以各種理由不愿留觀，我們用保留其病歷卡30分鐘然后讓其再來領取的方式強制其觀察，但仍有一些接種者棄病歷卡而去。

1.4注射過程中容易出現的其它問題（1）關于執行程序接種日期方面有可能出現的問題：①接種日期提前：臨床工作過程中，常有接種者還不到程序接種日期就要求接種。但在狂犬病暴露處置的任何相關資料中找不到可以提前注射的依據。②接種日期延遲：接種日期延遲在臨床工作中更常見。總是有接種者由于各種原因不能按時接種。（2）關于三級暴露者拒絕注射RIG的問題：常有三級暴露者拒絕注射RIG的情況。作為狂犬病暴露處置工作者，我們有義務向病人講清利害關系，勸導病人按規范要求處置。

2解決Rab和RlG注射中易發主要問題具體對策

從根本上講，要真正解決好Rab和RIG注射工作中的上述各類問題，最有效的對策莫過于進一步加強從業者的衛生職業道德修養，提高專業素養，熟練掌握《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》。但同時我們必須承認，Rab和RIG注射畢竟是一項實踐性極強的專業操作。從實操層面，我院狂犬病門診通過近年來臨床工作中的反復實踐，摸索總結出如下幾點具體對策：

2.1解決核對登記時易發問題的對策一方面，要嚴格實行雙人核對制度，尤其是注射前核對。另一方面，必須嚴格執行“三查八對”。即：操作前查、操作中查、操作后查;對姓名、門診號、藥名、劑量、濃度、時間用法、藥品批號和有效期。此外，進一步加強從業者的職業素養，養成隨時自查的習慣，隨時做好自查自糾，將問題消滅在萌芽狀態。登記時必須按照藥瓶上的有效期、批號、醫囑上的劑量準確記錄。出入庫記錄登記準確，計算正確。

2.2解決健康宣教時易發問題的對策認真學習狂犬病暴露處置規范和疫苗說明書，熟練掌握相關知識。努力做到宣教客觀、準確、到位。此外，建立健全科室人員統一學習制度，認真學習領會《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》的內容，以徹底避免因操作人員不同而導致宣教內容的不一致情況發生。

2.3解決接種日期安排中易發問題的對策首先要熟練掌握《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》中相關內容;加強責任心;把雙人核對制度切實執行到位。

2.4解決注射時易發問題的對策選擇合適的針頭，確保注射到肌肉里。排氣時切勿浪費藥液。注射后按壓至局部不出血，防止發生出血或局部形成血腫。

2.5解決觀察注射后不良反應執行困難問題的對策一方面，從醫護角色出發，運用專業知識加強勸導，耐心解釋觀察的必要性及其利害關系，以增加其依存性。另一方面，針對不同類型患者，學會換位思考，從護理心理角度出發，捕捉其拒絕觀察的主要動機，給予有針對性地心理干預。

2.6解決接種者不合理訴求問題的對策對于要求提前接種者，一律不予允許，并解釋其按時接種的重要性。使受接種者明白“狂犬病疫苗接種應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵。”

對于延遲接種者，采用電話通知，并告知：“如某一針次延遲一天或數天注射，其后續針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延。”

2.7解決拒絕注射狂免問題的對策如果狂犬病暴露者執意拒絕注射RIG，必須使其知曉：“如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內（含7天）仍可注射被動免疫制劑。”給暴露者一個考慮的時間，同時提醒超過7天就會錯失去免疫時機。

3小結

作為一個實際臨床工作者，我們在執行規范、原則的基礎上，盡可能結合臨床實際，將各種信息整合，總結出一套既不違反原則，又便于操作;既能有效避免錯誤，又不至于反復做重復的事情的便捷有效的工作方法，杜絕差錯，提高工作效率，保證工作質量。

常言道：世上無難事，只怕有心人。讓我們在這個特殊的工作崗位上，做有心人，更好的為人民服務。