眼底熒光血管造影和OCT用于復(fù)發(fā)性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用探討

王軍 張良

摘要：目的 探討眼底熒光血管造影（FFA）和光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性中心漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）診斷的臨床價(jià)值。方法? 選取2017年3月—2018年4月期間本院所收治復(fù)發(fā)性CSC患者60例，共64眼，分別對(duì)其進(jìn)行頻域OCT掃描和FFA檢查，其中OCT掃描頻率為每月1次，F(xiàn)FA檢查為每3月1次，對(duì)患者檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 OCT檢查中78.13%（50/64）視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離區(qū)呈無反射暗區(qū)，21.87%（14/64）在無反射暗區(qū)中可見多個(gè)點(diǎn)狀高反射;FFA檢查中75%可見明顯熒光素滲漏，25%滲漏不明顯，其中3例漏診/誤診者經(jīng)OCT檢查得以確診。結(jié)論? FFA檢查可有效對(duì)復(fù)發(fā)性CSC患者色素上皮層缺損程度和位置進(jìn)行判斷，OCT檢查則可有效評(píng)估微小色素上皮層脫離，在臨床應(yīng)用中，對(duì)于FFA檢查中熒光素滲漏不明顯者，建議加行OCT檢查，以進(jìn)一步明確患者病情，為治療方案的制定提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：中心漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;光學(xué)相干斷層掃描;眼底熒光血管造影

中心漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（Central Serous Chorioretinopathy，CSC）是一種眼底疾病常見類型，多見于青壯年[1]。其中部分患者存在反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)，造成病程遷延不愈，引起永久性視力下降。以往臨床主要采用眼底熒光血管造影（Fluorescence Fundus Angiography，F(xiàn)FA）、裂隙燈、眼底鏡等方式對(duì)復(fù)發(fā)性CSC患者進(jìn)行診斷，其中FFA由于為有創(chuàng)檢查，且其對(duì)于視力預(yù)后評(píng)估價(jià)值不足，因此存在局限性[2]。光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT）是一種新型影像學(xué)診斷工具，具有較好的可重復(fù)性。本次研究以60例復(fù)發(fā)性CSC患者作為觀察對(duì)象，對(duì)其病史資料進(jìn)行回顧性分析，以探討FFA和OCT對(duì)此類患者的臨床診斷和預(yù)后評(píng)估價(jià)值差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 選取2017年3月—2018年4月期間本院所收治復(fù)發(fā)性CSC患者60例，共64眼，均為首次就診。包括33例男性，27例女性，年齡分布為22～58歲，平均為45.8±5.1歲;病程分布為4～31d，平均為19.8±7.1d，矯正視力平均為0.61±0.22.患者均以視力降低、視物變形或眼前黑影就診，裂隙燈檢查顯示患者黃斑區(qū)水腫，散瞳狀態(tài)下未見中心凹反射。排除既往眼部手術(shù)史者、顱腦外傷史者和眼前段疾病者，且所有患者均無長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。

1.2 檢查方法

1.2.1 OCT掃描? 使用德國(guó)海德堡Spectralis OCT檢查儀進(jìn)行檢查，選取放射性六線掃描模式，經(jīng)黃斑中心凹進(jìn)行水平線/垂線掃描，對(duì)所取得黃斑區(qū)十字交叉視網(wǎng)膜掃描圖像進(jìn)行分析。其中，掃描長(zhǎng)度設(shè)定為6mm，掃描深度設(shè)定為5mm，分辨率設(shè)定為10μm。

1.2.2 FFA檢查? 使用APS2B型數(shù)字眼底熒光造影及圖像處理系統(tǒng)，按照1：2000比例配備熒光素鈉稀釋液，經(jīng)由肘前靜脈注入，如患者未出現(xiàn)不適癥狀，則取200g/L熒光素鈉原液3mL經(jīng)由靜脈快速推注，同時(shí)開始計(jì)時(shí)，使用眼底攝影機(jī)進(jìn)行采樣記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)64只患眼OCT成像和FFA結(jié)果進(jìn)行觀察分析。

2 結(jié)果

2.1 OCT掃描結(jié)果? 64只患眼在OCT成像中均可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮出現(xiàn)漿液性脫離，其中78.13%（50/64）視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離區(qū)呈無反射暗區(qū)，21.87%（14/64）在無反射暗區(qū)中可見多個(gè)點(diǎn)狀高反射;68.75%（44/64）在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離區(qū)內(nèi)可見RPE脫離，呈小片狀，如圖1所示。其中，本次研究中64只患眼脈絡(luò)膜厚度平均為497.5±49.6μm。

a.可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層出現(xiàn)明顯隆起，隆起下方呈無反射液性暗區(qū)

b. 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層在滲漏點(diǎn)處可見脫離腔隙微突

2.2 FFA檢查結(jié)果? 64只患眼在FFA成像中均可見視網(wǎng)膜色素上皮缺損，其中70.31%（45/64）可見明顯熒光素滲漏，呈點(diǎn)狀，并呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì);25.00%（16/64）未見明顯熒光素滲漏;4.69%（3/64）可見明顯熒光素滲漏，且呈典型噴出型，如圖2所示。

a. FFA圖像可見黃斑上方存在滲漏點(diǎn)2處

b. FFA圖像可見顳上血管弓附近存在熒光素滲漏，呈點(diǎn)狀

2.3 OCT與FFA對(duì)比? 本次研究中，78.13%（50/64）在FFA檢查中呈點(diǎn)狀熒光滲漏，在OCT中可見小片狀RPE脫離;3.13%（2/64）視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮合并色素上皮脫離經(jīng)OCT檢查得到確診，在FFA檢查中僅判斷為單純視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離;1.56%（1/64）OCT確診為單純色素上皮脫離在FFA中無法確診。

3 討論

目前臨床對(duì)于CSC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大量造影檢查分析顯示，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管或視網(wǎng)膜色素上皮病變是CSC患者的主要病理改變，其中脈絡(luò)膜功能失調(diào)所引起的脈絡(luò)膜高滲漏是導(dǎo)致CSC的主要機(jī)制[3]。受到多種因素影響，患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性改變，導(dǎo)致大量液體滲漏，造成色素上皮功能受損，從而引起漿液性色素上皮脫離。有報(bào)道顯示，CSC患者具有較高的復(fù)發(fā)性，即復(fù)發(fā)性CSC，易引起患者出現(xiàn)永久性視力下降[4]。因此，探討如何通過影像學(xué)檢查方法對(duì)患者病程進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于臨床及時(shí)干預(yù)具有十分重要的意義。

影像學(xué)檢查對(duì)于CSC的診斷和評(píng)估具有十分重要的作用。目前臨床存在多種CSC影像學(xué)檢查方式，如FFA、吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）、自發(fā)熒光檢查（FAF）等。受到操作技術(shù)、儀器設(shè)備要求等因素的影響，目前以FFA、OCT檢查最為常用。FFA檢查主要通過對(duì)熒光素鈉在眼底血液循環(huán)的過程進(jìn)行連續(xù)拍攝從而發(fā)現(xiàn)色素上皮和血管損傷。同裂隙燈等相比，F(xiàn)FA可有效對(duì)血管滲漏位置和程度進(jìn)行觀察。本次研究中，60例患者在FFA成像中均可觀察到視網(wǎng)膜色素上皮缺損，且其熒光素滲漏程度不一，同相關(guān)報(bào)道中的結(jié)論基本一致[5]。但受到檢查方式等因素的影響，F(xiàn)FA檢查可重復(fù)性較差，且無法對(duì)視網(wǎng)膜厚度和病變情況進(jìn)行評(píng)估，因此其臨床應(yīng)用受到限制。

OCT檢查主要是利用圖像形式反映黃斑部斷層結(jié)構(gòu)，可對(duì)患者色素上皮層脫離、神經(jīng)上皮層脫離、色素上皮層合并神經(jīng)上皮層脫離三種常見CSC形態(tài)改變進(jìn)行清晰反映，同時(shí)可對(duì)眼部黃斑厚度進(jìn)行測(cè)量。有研究指出[6-7]，采用OCT對(duì)患者進(jìn)行眼部病變檢查，可有效對(duì)神經(jīng)上皮層脫離吸收情況進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)CSC患者病情進(jìn)展做出準(zhǔn)確判斷。本次研究中，盡管FFA檢查可對(duì)色素上皮層病變部位進(jìn)行確定，但在OCT檢查中可有效觀察患者色素上皮層和神經(jīng)上皮漿液脫離程度。且OCT檢查中78.13%患者色素上皮層微突起同F(xiàn)FA檢查中熒光素滲漏點(diǎn)分布一致。但其中，3.13%視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮合并色素上皮層脫離患者由于熒光素滲漏不明顯，在FFA檢查中僅判斷為單純視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，1例FFA無法明確者經(jīng)由OCT得到確診。表明僅依靠FFA檢查進(jìn)行色素上皮層脫離分型具有一定局限性，應(yīng)結(jié)合OCT檢查對(duì)患眼微小區(qū)域色素上皮層脫離進(jìn)行進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)，本次研究中，64只患眼在OCT檢查中可明顯觀察到脈絡(luò)膜厚度增加（497.5±49.6μm），遠(yuǎn)高于正常人群（272μm），表明此類患者脈絡(luò)膜組織內(nèi)存在較高的流體靜水壓，提示OCT檢查可為CSC診斷提供更為充足的依據(jù)。

綜上所述，F(xiàn)FA檢查和OCT掃描在CSC診斷中各有優(yōu)勢(shì)，其中FFA檢查可有效對(duì)CSC患者色素上皮層缺損程度和位置進(jìn)行判斷，OCT檢查則可有效評(píng)估微小色素上皮層脫離，在臨床應(yīng)用中，對(duì)于FFA檢查中熒光素滲漏不明顯者，建議加行OCT檢查，以進(jìn)一步明確患者病情，為治療方案的制定提供可靠依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙俊華. 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變治療方法的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué). 2017， 10（8）： 816-820.

[2] 姚牧笛，張曉培，姚進(jìn). 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變治療的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際眼科縱覽. 2018， 42（2）： 107-110.

[3] 李霞波，臧亞楠，王瑋，等. 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變與OSAS關(guān)系分析[J]. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2017， 39（5）： 339-341.

[4] 石慧，梁玲玲，郝倩，等. 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變誤診1例[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志. 2017， 35（10）： 1029-1030.

[5] 莫賓，周海英，焦璇，等. 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的OCTA特點(diǎn)及與ICGA的比較分析[J]. 國(guó)際眼科雜志. 2017， 17（7）： 1351-1355.

[6] 駱立夫，肖駿，楊波. 首診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的垂體腺瘤一例[J]. 中華眼科雜志. 2018， 54（7）： 545-547.

[7] 顧暉暉，浦利軍. 視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療中心漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床療效[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志. 2017， 27（23）： 92-94.

第一作者：王軍，副主任醫(yī)師，主要研究方向：從事視網(wǎng)膜疾病研究，工作單位：廣東省人民醫(yī)院眼科，